Розсіяний склероз |
При підготовці семінару використані матеріали
кафедри неврології Національного Медичного Університету
ім. акад. О. О. Богомольця
РОЗСІЯНИЙ СКЛЕРОЗ (РС) – це хронічне прогресуюче захворювання ЦНС, яке клінічно проявляється розсіяною органічною неврологічною симптоматикою, зокрема, розладами зору, патологією рухливої, чутливої, координаторної сфери, порушенням функції тазових органів, змінами інтелекту тощо, а патомогрфологічно – вогнищами запалення та демієлінізації з наступним формуванням склеротичних бляшок у білій речовині головного і/або спинного мозку
Статистика. Частота 25,1 випадку на 100 000 населення. Найбільш поширений РС у м. Києві (50,6 випадку на 100 000 населення) і Центральному регіоні (37,6 випадку на 100 000 населення).
Початкові прояви РС.
Першими клінічними проявами захворбвання бувають різні неприємні відчуття в кінцівках або на обличчі – оніміння, отерплість та інші так звані парестезії. Парестезії можуть тривати кілька днів або тижнів, можуть супроводжуватися порушенням вібраційної чутливості.
Часто РС починається з порушень зору, які виникають внаслідок ретробульбарного невриту. Частіше це гостре зниження зору на одне око протягом кількох тижнів з повним або частковим відновленням його через 3-6 міс. Можливий розвиток повторних атак ретробульбарного невриту з послідовним ураженням обох зорових нервів. На очному дні виявляється блідість скроневих половин диска зорового нерва, ознаки папілліту. При перевірці полів зору виявляють їхнє звуження на червоний та зелений кольори або осередкові випадання – центральні скотоми. Нерідко ретробульбарний неврит поєднується з симптомами пірамідної недостатності.
У більшості хворих (у 40-70% випадків) з ізольованим ретробульбарним невритом при МРТ-обстеженні виявлять вогнища демієлінізації в ЦНС, а в подальшому формуюються типові ознаки РС. Ризик виникнення клінічно вірогідного РС сягає від 18 до 65%.
Нерідко першими симптомами РС бувають порушення координації рухів; атактичні розлади здебільшого короткочасні, але часто повторюються.
РС може починатися й розладами окорухових нервів, що проявляються минущим двоїнням (частіше вражається відвідний нерв), синдромом міжядерної офтальмоплегії, пов’язаним з вогнищем демієлінізації в системі медіального повздовжнього пучка.
Інколи першими проявами захворювання можуть бути імперативні позиви до сечовипускання, затримка сечі при сечовиділенні або періодичне нетримання сечі. Досить часто на ці порушення хворі не звертають уваги, пов’язуючи їх з фізичною або емоційною перевтомою. Першими ознаками РС бувають запаморочення, загальна слабкість, втомлюваність. За такої клінічної ситуації у лікаря складається враження, що у хворого функціональні розлади нервової системи типу неврастенії. У літературі описана неврастенічна форма РС. Але наявність таких функціональних порушень у поєднанні з минущими розладами зору, чутливості та координаторної функції дають підставу підозрювати саме РС, а не неврастенію.
Таким чином, першими клінічними проявими РС можуть бути симптоми ураження однієї або кількох провідникових систем. Зустрічається і полісистемний початок РС.
Типовими для РС є також такі симптомокомплекси: клінічна дисоціація, несталість клінічних симптомів, синдром “гарячої ванни”. Феномен “клінічної дисоціації” – це невідповідність між вираженістю функціональних порушень і об’єктивнми данними неврологічного статусу. Синдром “несталості клінічних симптомів” проявляється миготінням симптомів протягом однієї або кількох діб. Синдром “гарячої ванни” – симптоми РС або тимчасове поглиблення функціонального дефіциту виникають після прийому гарячої ванни або гарячої їжі (симптом Утхоффа).
Типові клінічні симптоми РС
Рухові розлади
- Центральні геміпарези, парапарези; зміни тонусу м’язів: спастика. Гіпотонія, дистонія.
- Гіперрефлексія сухожильних і периостальних рефлексів, зниження черевних рефлексів, патологічні стопні рефлекси.
Атактичні порушення
- Мозочкова, сенситивна, вестибулярна атаксія
- Статична і динамічна атаксія, дисметрія, гіперметрія, інтенційний тремор, скандована мова, ністагм
Розлади чутливості
- Парестезії, дизестезії, пароксизмальні невралгії, нечіткі розлади поверхневої чутливості
- Випадіння вібраційного відчуття на ногах, батігіпестезія, батіанестезія, сенситивні парези
Стовбурові симтоми
- Вестибулярні (запаморочення)
- Окорухові (двоїння)
- Дизартрія
- Ураження черепних нервів: V, VII п.
Вегетативні порушення
- Імперативні позиви, затримка або періодичне нетримання сечі, запор
- Порушення сексуальної функції
Нейропсихологічні порушення
- Порушення пам’яті, уваги, мислення, емоцій
- Формування депресивного синдрому, ейфорія, зниження інтелекту
- Синдром посійної втомлюваності: фізичної, розумової; зниження мотивації
Атипові неврологічні порушення при РС
- Гостра поперечна мієлопатія з руховими і чутливими порушеннями
- Ураження периферичної нервової системи, розвиток полінейропатичного синдрому, множинних полінейропатій
- Короткочасне відчуття проходження електричного струму вздовж хребта, яке првокується нахилом голови вперед (симптом Лермітта)
- Пароксизмальні симптоми:
- Паросизмальний тригемінальний біль
- Атиповий біль у кінцівках
- Пароксизми м’язових спазмів
- Геміфаціальні спазми і лицьові міоклонії
- Пароксизмальний кашель, пароксизмальний свербіж
- Епілептичні напади: фокальні або генералізовані
- Гострі епізоди дизартрії з атаксією
- Повторні напади гикавки, позіхання
- Гостра втрата слуху і гострі сенсорні пароксизми
- Вегетативні порушення:
- Вестибуло-кохлеарні пароксизми
- Симпато-адреналові кризи
Основні клінічні критерії оцінки стану хворого з РС
1. Клінічна форма:
- Церебральна
- Спінальна
- Цереброспінальна
2. Тип перебігу:
- Ремітуючий, ремтуючо-прогресуючий
- Вторинно-прогресуючий, первинно-прогресуючий
3. Стадія захворювання:
- Реміся Стабілізація
- Загострення Хронічне прогресування
4. Ступінь тяжкості:
- Легкий
І – скарг немає, але виявляється органічна неврологічна симптоматика
ІІ – є скарги, виявляються органічні неврологічні симптоми, але працездатність хворого збережена
- Середній:
ІІІ – виражена неврологічна симптоматика, хворий може пересуватися за допомогою ціпка на відстань 200 – 300 м, обслуговує себе в межах помешкання; працездатність втрачена.
- Тяжкий:
ІV – груба неврологічна симптоматика, обслуговує себе лише у межах помешкання.
V – хворий не може пересуватися, потребує сторнньої допомоги у повсякденному житті
5. Прогноз:
- Сприятливий у разі ремітуючого перебігу, моносимптомного початку РС,ураження аферентних волокон на початку захворювання
- Несприятливий у випадках первинно-прогресуючого типу перебігу, за умови полісимптомного початку захворювання, ретробульбарного невриту, виражених симптомів ураження спинного мозку.
Клінічні форми РС
Церебральна форма РС: розвиток моно- або геміпарезу за центральним типом, порушення зору, координації рухів, нейропсихологічні зміни. У межах цієї форми виділяють очний та гіперкінетичний варіанти захворювання.
Спінальна форма РС: клінічні симптоми ураження тільки спинного мозку; випадки розвитку гострої поперечної мієлопатії як початкових проявів РС. Ці порушення часто поєднуються зі змінами на очному дні – оптико-спінальна форма. У віці після 40 років типовішим є початок з поступовим розвитком рухових розладів, які імітують хронічну прогресуючу мієлопатію. За клінічним перебігом ця форма може нагадувати пухлину спинного мозку. Вирішальне значення для уточнення діагнозу є МРТ.
Цереброспінална форма РС: симптоми ураження головного та спинного мозку: зорові розлади, порушення функції пірамідного тракту, чутливих і мозочкових шляхів, черепних нервів.
Церебральна і спінальна форми РС визначаються лише на момент обстеження хворого. По суті вни є етапами розвитку захворювання. У разі прогресування РС може трансформуватись у цереброспінальну форму з відповідним порушенням неврологічних функцій.
Типи перебігу РС
Термінологія:
Загостреня (екзацербація) – стан, коли з’являються нові симптоми або один симптом, поглиблюються наявні неврологічні симптоми після того, як неврологічний статус хворго був стабільним протягом 1 міс. Тривалість загострення коливається від 24 годин до 8 тижнів; за цей період ні один з наявних симптомів не регресує.
Ремісія – виразне поліпшення стану хворого з РС, що супроводжується зменшенням вираженості або регресом наявного симптому і/або симптомів; тривалість такого стану е менше 24 годин. Ремісія, що триває понад 1 міс, визначається як стійка.
Хронічне прогресування – наростання тяжкості симптомів РС тривалістю 2 міс і більше без ознак поліпшення.
Стабілізація – відсутність загострень, ремісій або хронічного прогресування РС протягом 1 міс.
Типи пребігу:
Ремітуючий тип – визначають при наявності в анамнезі хворого даних про загострення та ремісії без ознак хронічного прогресування (51,3% хворих).
- Ремітуючо-прогресуючий тип – характерихується поглибленням вираженості наявних неврологічних симптомів, а ткакож залишковою неврологічною симптоматикою після кожного загострення РС.
Вторинно-прогресуючий тип – визначають при наявності в анамнезі 2-3 ремісій, а в подальшому спостерігається стадія хронічного прогресування захворювання (20,8% хворих).
Первинно-прогресуючий тип – клінічний стан, коли з самого початку РС поступово і невпинно прогресує без ремісій у анамнезі (23% хворих).
М’який тип – визначається, коли тривалість захворювання становить понад 10 років, а при об’єктивному обстеженні виявляють мінімальні порушення неврологічних функцій у межах 1-2 балів за шкалою EDSS.
Злоякісний тип – характеризується частими загостреннями з залишковою симптоматикою або швидким прогресуванням захворювання, що приводить до повної безпомічності хворих.
Порграма обстеження хворого з РС
Метожи обстеження |
Можливі результати |
Вивчення анамнезу, оцінка ранніх ознак РС |
Наявність оніміння, отерплості на різних ділянках тіла; зниження зору, ретробульбаний неврит, минущі двоїння, імперативні позиви до сечовипускання. |
Оцінка клінічних проявів |
Хронічний перебіг, наявність двох бо більше вогнищ ураження білої речовини головного та/або спинного мозку, виникнення яких розмежоване проміжком часу не менше 1 міс. |
Серологічні дослідження крові та ліквору: визначення титру АТ до вірусів герпесу, ЦМВ та ін. |
Підвищення титру сироваткових АТ до вірусів герпесу, ЦМВ у крові, наявність АТ до герпевірусів у спинномозковій рідині. |
Нейроімунологічні дослідженння периферичної крові, ліквору: визначення субпопуляцій Т- і В-лімфоцитів за допомогою моноклональних АТ СД4+, СД8+ тощо; визначення чутливості імунокомпетентних клітин до нейроспецифічних АГ – основного білка мієліну; оцінка цитокінового та інтерферонового статусу |
Функціональна недостатність Т-лімфоцитів: збільшення вмісту в лікворі В-клітин і Т-лімфоцитів з маркером СД4 і зменшення Т-лімфоцитів з маркером СД8; тотальна Т-лімфопенія з низьким хелперно-супресорним коефіцієнтом. Підвищення в лікворі Ig G. Утворення аутоантитіл, імунних комплексів, сенсибілізація до основного білка мієліну. Підвищення титру сироваткового інтерферону в гострій стадії захворювання; нормалізація інтерферонового статусу у разі одужання. |
Дослідження очного дна, периметрія |
Блідість скроневих половин диску зорового нерва, звуження полів зору на червоний та зелений кольори |
Реєстрація викликаних потенціалів (ВП) головного мозку |
Уповільнення проведення імпульсу в ділянці певних провідникових систем |
МРТ |
Виявляється типова локалізація і форма вогнищ демієлінізації в Т2-зважених зображеннях головного та/або спинного мозку. |
Отже, сучасна діагностика РС грунтується на трьох основних методах:
- Детальне клініко-неврологічне обстеження;
- Магніто-резонансна томографія;
- Нейроімунологічні дослідження.
ПРОГРАМА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА РС ЗАЛЕЖНО ВІД ТИПУ ПЕРЕБІГУ ТА СТАДІЇ
Фармакологічна група |
Лікарські засоби, доза |
Початкові прояви РС(наявність в анамнезі оптичного невриту, парестезій, диплопії, інших симптомів, характерних для РС) |
|
Противірусні препарати ( у разі позитивного титру АТ до вірусів герпесу, ЦМВ у спинномозковій рідині або периферичній крові) |
Зовіракс або Віролекс – 15мг/кг, у середньому 500 мг 2 рази на день в/в крапельно протягом 8-10 діб, потім Валтрекс – 500 мг по 1 табл. 2 рази на добу – ранком та ввечері після їди протягом 10-14 діб. |
Препарати систем-ної ензимотерапії |
Флогензим – 2-3 драже 3 рази на добу за 30 хв до їди, запивати ? стакана води протягом 3-6 міс. |
Ig |
Імуноглобулін людський (донорський) – 3 мл в/м через день № 3 |
Нейропротектори, ангіопротектори |
Солкосерил – 10-20 мл у 200 мл 0,9% р-ну натрію хлориду в/в крапельно протягом 10-14 діб; |
Антиагреганти, вазоактивні препарати |
Пентоксіфілін – 5-10 мл, Серміон – 4 мг або Діпірідамол – 2 мл 0,5% р-ну у 200 мл 0,9% р-ну натрію хлориду в/в крапельно протягом 10-14 діб, потім прийом у табл. протягом 1-1,5 міс. |
Десенсибілізуючі препарати |
Димедрол, Супрастін, Тавегіл або Діазолін – 2-3 табл на добу |
Загальнозміцнюючі препарати |
Вітаміни В1, В6, В12, Є – в/м протягом 10-15 днів; |
Кортикостероїди |
Дексаметазон – 0,5-1 мл парабульбарно протягом 7-10 діб (у разі ретробульбарного невриту) |
Ремітуючий перебіг |
|
Імуномодулятори |
Препарати рекомбінантного людського інтерферону ?: Інтерферон бета-1а (РЕБІФ) – п/ш ввечері через день тричі на тиждень: протягом 2х тижнів – 0,1 мл на ін’єкцію, 3й-4й тижні – 0,25 мл, з 5го тижня – по 0,5 мл або 6 000 000 ОД. Місце ін’єкції (зовнішня ділянка плеча, передня поверхня стегна, сідниці) перед введенням охолоджувати. Лікування проводити тривало, протягом кількох років; |
Засоби з антиспеци-фічною імунною активністю |
Глатирамер ацеат – 20 мг п/ш тривало, протягом кількох років |
Препарати систем-ної ензимотерапії |
Флогензим – 2-3 драже 3 рази на добу за 30 хв до їди, запивати ? стакана води протягом 2 міс, потім по 2 драже 3 рази на добу протягом 1-2 років |
Нейропротектори, ангіопротектори |
Солкосерил – 10-20 мл у 200 мл 0,9% р-ну натрію хлориду в/в крапельно протягом 10-14 діб; |
Антиагреганти, вазоактивні препарати |
Пентоксіфілін – 5-10 мл, Серміон – 4 мг або Діпірідамол – 2 мл 0,5% р-ну у 200 мл 0,9% р-ну натрію хлориду в/в крапельно протягом 10-14 діб, потім прийом у табл. протягом 1-1,5 міс. |
Біогенні препарати, гепатопротектори |
Ербісол – 2,0 в/м: 1й день – 2 мл увечері, 2й день – 2 мл вранці та увечері, 3й день – 2 мл вранці і 2 мл увечері, 4-18 день – по 4 мл вранці й увечері, на 19й день – 2 мл вранці й 4 мл увечері, 20й день – по 2 мл вранці й увечері, 21й день – 2 мл вранці. |
Загальнозміцнюючі препарати |
Нікотинова к-та – 2 мл в/м; дозу підвищувати щоденно на 1 мл до 10 мл, потім по 10 мл протягом 7-10 днів з поступовим зниженням дози на 1 мл; |
Антихолінестеразні засоби |
Прозерин – 1мл 0,05% р-ну в/м протягом 15-20 діб |
Міорелаксанти |
Баклофен, Мідокалм, Сирдалуд або Фенібут – 1-3 таблетки на добу |
Харчові добавки |
Лецитин – 1 капсула вранці та ввечері) |
Ремітуючий перебіг, стадія загострення |
|
Імуносупресори |
Пульс-дози кортикоїдів: |
Цитостатики (у разі неефективності кортикоїдів) |
Циклофосфамід – 400-800 мг у 200 мл 0,9% р-ну натрію хлориду в/в крапельно (добову дозу ділять на 2-3 прийоми) 2-7 разів на тиждень залежно від активності процесу; |
Ремітуючий перебіг, стадія загострення у разі порушення системи гемостазу (латентний ДВЗ-синдром) |
|
Прямі антикоагу-лянти, інгібітори протеолітичних ферментів, антифіб-ринолітичні засоби |
Гепарин – 5 000 ОД п/ш у припупкову ділянку 4 рази на добу протягом 7 діб, потім 2 500 Од 3-4 рази на добу 5-6 днів; |
Препарати системної ензимотерапії |
Флогензим – 2-3 драже 3 рази на добу за 30 хв до їди, запивати ? стакана води протягом 2-3 міс, потім по 2 драже 3 рази на добу протягом 1-2 років |
Антиагреганти, вазоактивні препарати |
Пентоксіфілін – 5-10 мл, Серміон – 4 мг або Діпірідамол – 2 мл 0,5% р-ну у 200 мл 0,9% р-ну натрію хлориду в/в крапельно протягом 10-14 діб, потім прийом у табл. протягом 1-1,5 міс. |
Десенсибілізуючі препарати |
Димедрол, Супрастін, Тавегіл або Діазолін – 2-3 табл на добу |
Первинно-прогресуючий перебіг |
|
Імуномодулятори |
Рекомбінантний інтерферон альфа-2б (Лаферон) – по 1 000 000 ОД в/м 2 рази на день протягом 10 діб, потім по 1 000 000 Од 2 рази на тиждень протягом 6 міс. У разі неефективності – короткочасні курси кортикостероїдів, цитостатики (пульс-терапія кортикостероїдами недоцільна) |
Анаболічні гормо-ни, загальнозміц-нюючі засоби |
Ретаболіл – по 1 мл в/м 1 раз на тиждень № 3-4 |
Імуностимулятори центральної регуляції імунітету |
У разі імунодефіциту: |
|
Мієлопід – 3 мг в/м через день № 3 (на Ураїні не зареєстрований) |
Ремітуючо-прогресуючий і вторинно-прогресуючий перебіг |
|
Імуномодулятори |
Препарати рекомбінантного людського інтерферону ?: Інтерферон бета-1а (РЕБІФ) – п/ш ввечері через день тричі на тиждень: протягом 2х тижнів – 0,1 мл на ін’єкцію, 3й-4й тижні – 0,25 мл, з 5го тижня – по 0,5 мл або 6 000 000 ОД. Місце ін’єкції (зовнішня ділянка плеча, передня поверхня стегна, сідниці) перед введенням охолоджувати. Лікування проводити тривало, протягом кількох років; |
Індуктори інтерферону |
Аміксин – 0,125 г: 1й день – 2 табл увечері після їди, 2й день – 1 табл увечері після їди, 3й день – перерва, потім по 1 табл через кожні 48 годин; на курс лікування – 10 таблеток; |
Препарати системної ензимотерапії |
Флогензим – 3 драже 3 рази на добу за 30 хв до їди, запивати ? стакана води протягом 2-3 міс, потім по 2 драже 3 рази на добу протягом 1-2 років |
Імуносупресори |
Пульс-терапія з використанням кортикостероїдів |
Нейропротектори, ангіопротектори |
Солкосерил – 10-20 мл у 200 мл 0,9% р-ну натрію хлориду в/в крапельно протягом 10-14 діб; |
Антиагреганти, вазоактивні препарати |
Пентоксіфілін – 5-10 мл, Серміон – 4 мг або Діпірідамол – 2 мл 0,5% р-ну у 200 мл 0,9% р-ну натрію хлориду в/в крапельно протягом 10-14 діб, потім прийом у табл. протягом 1-1,5 міс. |
Біогенні препарати, гепатопротектори |
Ербісол – 2,0 в/м: 1й день – 2 мл увечері, 2й день – 2 мл вранці та увечері, 3й день – 2 мл вранці і 2 мл увечері, 4-18 день – по 4 мл вранці й увечері, на 19й день – 2 мл вранці й 4 мл увечері, 20й день – по 2 мл вранці й увечері, 21й день – 2 мл вранці. |
Анаболічні гормони |
Ретаболіл – по 1 мл в/м 1 раз на тиждень № 3-4 |
Харчові добавки |
Лецитин – 1 капсула вранці та ввечері) |
- Віничук С. М., Мяловицька О. А. Розсіяний склероз (клініко-діагностині та терапевтичні алгоритми). – К., 2001. – 56 с.
- Веремеенко К. Н., Коваленко В. Н. Системная энзмотерапия. Теоретические основы, опыт клинического применения. – К., Морион, 2000. – 319 с.
- Віничук С. М., Уніч П. П., Клименко В. В., Прокопів М. М. Поширеність розсіяного склерозу в різних регіонах України. Особливості перебігу та лікування // Український медичний часопис. – 2000. -№6. – С.51-54
- Віничук С. М. Терапевтична ефективність препарату РЕБІВ у лікуванні хворих з розсіяним склерозом // Український медичний часопис. – 2000. -№6. – С.55-57
- Головкин В. И. Рассеянный склероз // Материалы ежегодного 9-го симпозиума Всероссийского общества рассеянного склероза, (25-29 мая 2000г., Санкт-Петербург). – Лики России, - С. 3-8.
- Гусев Е. И., Демина Т. Л, Бойко А. Н. Рассеянный склероз. – М., 1997. – 461 с.
- Завалишин И. А., Невская О. М. Критерии диагноза и лечение рассеянного склероза: Метод. Рекомендации. – М., 1991
