Острый панкреатит

• Статистика
• Этиология
• Клиника
• Достоверность клинических симптомов и признаков при ОП
• Лабораторные исследования
• Специальные исследования
• Фазы острого деструктивного панкреатита
• Признаки, характерные для тяжёлого ОП
• Лечение нетяжёлого ОП
• Интенсивная терапия тяжёлого ОП
• Эндоскопические вмешательства при ОП
• Лапароскопия
• Диагностика и лечение острого панкреатита в реактивной фазе
• Диагностика и лечение острого панкреатита в фазе гнойных осложнений
• Антицитокиновая терапия
• Некоторые модуляторы течения заболевания
• Новые рекомендации по лечению острого панкреатита с позиций доказательной медицины
• Прогноз
• Приложение 1. Роль антибиотиков в терапии ОП
• Библиография

Острый панкреатит (ОП) – воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, обусловленное ферментативным аутолизом, вызванным различными причинами.

МКБ-10:

Частота

Этиология

Клиника

 Достоверность клинических симптомов и признаков при ОП, %

Лабораторные исследования

Специальные исследования

ОП характеризуется развитием отёка поджелудочной железы (отёчный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией.

Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причём каждой его фазе соответствует определённая клиническая форма.

I фаза - ферментативная, первые пять суток заболевания, в этот период происходит формирование панкреонекроза различной протяжённости, развитие эндотоксикоза (средняя длительность гиперферментемии составляет 5 суток), а у части пациентов полиорганной недостаточности и эндотоксинового шока. Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период формирования панкреонекроза гораздо меньше (24-36 часов).
Целесообразно выделять две клинические формы: тяжёлый и нетяжёлый ОП.

Тяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 5%, летальность - 50-60%. Морфологическим субстратом тяжёлого ОП является распространённый панкреонекроз (крупноочаговый и тотально-субтотальный), которому соответствует эндотоксикоз тяжёлой степени.

Нетяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 95%, летальность - 2-3%. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита либо не образуется (отёк поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз - до 1,0 см). Нетяжёлый ОП сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжёлой степени.

II фаза - реактивная (2-я неделя заболевания), характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинической формой данной фазы является перипанкреатический инфильтрат.

III фаза - расплавления и секвестрации (начинается с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания.
Возможно два варианта течения этой фазы:

Больных с диагнозом "острый панкреатит" по возможности следует направлять в многопрофильные стационары.

1) Основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков:
а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);
б) УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости);
в) лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия);
г) высокая активность амилазы ферментативного экссудата (в 2-3 раза превышающая активность амилазы крови), полученного при лапароцентезе;
д) лапароскопические признаки острого панкреатита.
Методы а), б), в) являются обязательными при диагностике ОП, а г) и д) (лапароскопия и лапароцентез) - выполняются по показаниям.
2) Параллельно с диагностикой острого панкреатита необходимо определение тяжести заболевания (тяжёлый или нетяжёлый). Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала.

Признаки, характерные для тяжёлого ОП, следующие:

а) клинические:
- перитонеальный синдром;
- нестабильная гемодинамика - тахи- (>120 в 1мин) или брадикардия (<60 в 1мин); снижение систолического АД ниже 100 мм. рт. ст.;
- олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
- энцефалопатия (заторможенность или возбуждение, делирий);
- наличие "кожных" симптомов (гиперемия лица, мраморность и др.);
б) общий анализ крови: - гемоглобин выше 150 г/л;
- лейкоцитоз выше 14х109/л;
в) биохимический анализ крови:
- глюкоза выше 10 ммоль/л;
- мочевина выше 12 ммоль/л;
г) ЭКГ - ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения.
3) Наличие хотя бы двух из вышеперечисленных признаков, позволяет диагностировать тяжёлый ОП, который подлежит направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (нетяжёлый панкреатит) показана госпитализация в хирургическое отделение.
4) Интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка (БДС). В этом случае пациент нуждается в срочном восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит ЭПСТ. При вклиненном камне БДС и при остром панкреатите ЭПСТ производится без ЭРХРГ.
5) Оптимальным видом лечения ОП в ферментативной фазе является интенсивная консервативная терапия.

Лечение нетяжёлого острого панкреатита

1) Для лечения нетяжёлого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:
- голод;
- зондирование и аспирация желудочного содержимого;
- местная гипотермия (холод на живот);
- анальгетики;
- спазмолитики;
- инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.
Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной и антиферментной терапией.
2) При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии  в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита следует констатировать тяжёлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии и проводить лечение, соответствующее тяжёлому острому панкреатиту.

Интенсивная терапия тяжёлого панкреатита

Основной вид лечения - интенсивная консервативная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при тяжёлом ОП является недостаточно эффективным и должен быть дополнен специализированным лечебным комплексом. Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 12 часов от начала заболевания). Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.).

Специализированное лечение.
1) Антисекреторная терапия (оптимальный срок - первые трое суток заболевания): - препарат выбора - сандостатин (октреотид) 100 мкг х 3р подкожно; - препараты резерва - квамател (40 мг х 2р в/в), 5-фторурацил (5% 5 мл в/в).
2) Реологически активная терапия (гепарин, реополиглюкин, рефортан и др.).
3) Возмещение плазмопотери (коррекция водно-электролитных, белковых потерь и др.: в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела; соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов - 1:4).
4) Гистопротекция: - антиферментная терапия (контрикал - не менее 50 тыс. ед., гордокс - не менее 500 тыс. ед. в/в; оптимальный срок - первые 5 суток заболевания); - антиоксидантная и антигипоксантная терапия.
5) Детоксикация:
- при тяжёлом ОП показаны экстракорпоральные методы детоксикации, из которых наиболее эффективным является серийный лечебный плазмаферез (после восполнения ОЦК и при отсутствии эндотоксинового шока) с последующей плазмозаменой (1-3 сеанса через 24-48 часов, средний объём плазмоэксфузии около 1 л); каждый сеанс экстракорпоральной детоксикации (помимо непосредственного плазмафереза) должен сопровождаться регидратацией и коррекцией водно-солевого обмена в режиме форсированного диуреза; - процесс детоксикации при тяжёлом ОП может также достигаться путём эвакуации токсических экссудатов (перитонеального, а особенно, ретроперитонеального) при лапароскопическом (или с помощью лапароцентеза) дренировании брюшной полости и при лапароскопической декомпрессии забрюшинной клетчатки.
6) Антибиотикотерапия широкого спектра действия (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом).

Эндоскопические вмешательства
В последнее время появился значительный интерес к эндоскопическим вмешательствам при панкреатите. В частности речь идет об эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и эндоскопической сфинктеротомии при наличии камней в желчном пузыре.
Целью проведения эндоскопических вмешательств при панкреатите является удаление камней, блокирующих проток, устраняя таким образом инициирующий фактор в надежде снизить воспаление поджелудочной железы. Проведенные исследования достаточно трудно интерпретировать. Ряд авторов продемонстрировали снижение частоты осложнений и улучшение течения процесса, но не удалось снизить летальность.
Рационализируя результаты этих исследований можно сказать, что эндоскопические вмешательства при панкреатите оказывают положительное влияние на течение процесса при условии, что они выполняются на ранней стадии заболевания при наличии прогностически тяжелого панкреатита в сочетании с наличием камней в желчном пузыре, желтухе.

Лапароскопическая операция

Лапароскопия показана:
- пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости;
- при необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости.
Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными. При невозможности проведения лапароскопии показан лапароцентез, который частично решает поставленные задачи.

Задачи лапароскопической операции:

а) подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии - мезентериального тромбоза и др.);
К признакам ОП относятся:
- наличие отёка корня брыжейки поперечной ободочной кишки;
- наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей   активность амилазы крови);
- наличие стеатонекрозов;
б) выявление признаков тяжёлого панкреатита:
- геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишнёвый, коричневый);
- распространённые очаги стеатонекрозов;
- обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы;
Верификация серозного ("стекловидного") отёка в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжёлого общего состояния пациента) не исключает наличие тяжёлого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжёлого панкреатита могут не выявляться, т.е. заболевание в дальнейшем может прогрессировать.

в) лечебные задачи:
- удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости;
- лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки (показана в случаях распространения геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок в зонах максимального поражения);
- холецистостомия показана при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л и не ранее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии;
- при сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом показана в дополнение к перечисленным мероприятиям холецистэктомия с дренированием холедоха;

Лапароскопия противопоказана при:
- нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке);
- после множественных операций на брюшной полости (выраженном рубцовом процессе передней брюшной стенки и гигантских вентральных грыжах).

Диагностика и лечение острого панкреатита в реактивной фазе

Диагностика и мониторинг перипанкреатического инфильтрата

Реактивная (промежуточная) фаза занимает вторую неделю заболевания и характеризуется наступлением периода асептической воспалительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и парапанкреальной клетчатке, которая клинически выражается перипанкреатическим инфильтратом (местный компонент) и резорбтивной лихорадкой (системный компонент воспаления). Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка являются закономерными признаками реактивной фазы деструктивного (тяжёлого или среднетяжёлого) панкреатита, тогда как при отёчном (лёгком) панкреатите эти признаки не выявляются.
1. Помимо клинических признаков (перипанкреатический инфильтрат и лихорадка) реактивная фаза ОДП характеризуется:
1.1 лабораторными показателями синдрома системной воспалительной реакции (ССВР): лейкоцитозом со сдвигом влево, лимфопенией, увеличенной СОЭ, повышением концентрации фибриногена, С-реактивного белка и др.;
1.2 УЗ-признаками ПИ (сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, нечёткость её контуров и появление жидкости в парапанкреальной клетчатке).
2. Мониторинг перипанкреатического инфильтрата заключается в динамическом исследовании клинико-лабораторных показателей и данных повторных УЗИ (не менее 2 исследований на второй неделе заболевания).
3. В конце второй недели заболевания целесообразна компьютерная томография зоны поджелудочной железы, так как к этому сроку у подавляющего большинства пациентов наблюдается один из трёх возможных исходов реактивной фазы:
3.1 Рассасывание, при котором наблюдается редукция местных и общих проявлений острой воспалительной реакции.
3.2 Асептическая секвестрация панкреонекроза с исходом в кисту поджелудочной железы: сохранение размеров ПИ при нормализации самочувствия и стихании синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) на фоне сохраняющейся гиперамилаземии.
3.3 Септическая секвестрация (развитие гнойных осложнений).

Тактика лечения перипанкреатического инфильтрата

У подавляющего большинства пациентов лечение острого панкреатита в реактивной фазе является консервативным. Лапаротомия на второй неделе ОДП выполняется только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно устранить эндоскопическими методами.

Состав лечебного комплекса:
1. Продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь по показаниям.
2. Лечебное питание (стол № 5 при среднетяжёлом ОП) или энтеральная нутриционная поддержка (тяжёлый ОП).
3. Системная антибиотикотерапия (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва - карбапенемы).
4. Иммуномодуляция (два подкожных или внутривенных введения ронколейкина по 250 000 ЕД (при массе тела менее 70 кг) - 500 000 ЕД (при массе тела более 70 кг) с интервалом в 2-3 дня).

Диагностика и лечение
острого панкреатита в фазе гнойных осложнений

Диагностика гнойных осложнений острого панкреатита

Клинической формой острого деструктивного панкреатита в фазе септического расплавления и секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) является инфицированный панкреонекроз (ИП) и гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП) различной степени распространённости.

Критерии ИП и ГНПП:
1. Клинико-лабораторные проявления гнойного очага:
1.1 Прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого воспаления на третьей неделе ОДП.
1.2 Островоспалительные маркеры (повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие С-реактивный белок, прекальцитонин и др.).
2. КТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа).
3. Положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата, полученного при тонкоигольной пункции. Решение о наличии у пациентов ГНПП принимается на основании лабораторно-клинического минимума (п. 1.1). Остальные признаки являются дополнительными.

Лечение гнойных осложнений острого панкреатита

1. При гнойных осложнениях ОДП показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки. Объект оперативного вмешательства - гнойно-некротический парапанкреатит и/или инфицированный панкреонекроз. Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как традиционными, так и миниинвазивными методами.
2. В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:
2.1 Энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейца).
2.2 Системная антибиотикотерапия по показаниям (выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов) в сочетании с профилактикой дисбактериоза и других осложнений.
2.3 Иммунокоррекция, варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей:
- при тяжёлом сепсисе и, особенно при угрозе септического шока,
- заместительная терапия иммуноглобулинами для внутривенного введения в сочетании с применением гормонов;
- при стойком и выраженном ССВР - антицитокиновая терапия (ингибиторы протеаз, эфферентные процедуры) (см. ниже);
- при низком абсолютном числе лимфоцитов периферической крови (рассчитывается по формуле: абсолютное число лейкоцитов х процентное содержание в лейкоцитарной формуле лимфоцитов / 100%) - цитокиновая терапия ронколейкином в дозе 250 000 - 1 000 000 ЕД до восстановления показателя (в среднем 2-5 введений).

Тяжёлые формы острого панкреатита

Тяжёлые формы панкреатита, требующие госпитализации в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) встречаются у небольшого числа пациентов, однако летальность у этой категории больных достигает 30-50%, а средняя продолжительность госпитализации составляет более 1 месяца.

Антицитокиновая терапия
Воспалительный каскад играет важнейшую роль в развитии патологических изменений при остром панкреатите. Применение антицитокиновой терапии направлено на прерывание системного воспалительного ответа и предупреждение таким образом органных нарушений при панкреатите. Проблема заключается в том, что многие препараты этой группы оказывались эффективными при экспериментальном панкреатите при условии их введения за некоторое время до (или немедленно после) развития заболевания.
В последнее время интересы исследователей сконцентрировались на лексипафанте (lexipafant) – антагонисте PAF (platelet activating factor). И хотя прошли только ранние исследования, результаты их позволяют утверждать, что применение лексипафанта в первые 24 часа после развития заболевания сопровождается снижением локального повреждения железы, а также снижением органных нарушений при панкретите, что в свою очередь сопровождалось снижением летальности.

Некоторые другие модуляторы течения заболевания
Апротинин : этот ингибитор протеаз применялся для лечения панкреатита в течение последних 20 лет. Однако тщательные исследования показали, что его применение никак не влияет на исход заболевания. Возможно это объясняется неспособностью препарата проникать в ткани железы.
Габексата месилат : также является ингибитором протеаз, а также игибитором фосфолипазы А2. Контролируемые исследования не показали каких-либо положительных эффектов от применения препарата, однако в некоторых странах он рутинно применяется при панкреатите.

Новые рекомендации по лечению острого панкреатита с позиций доказательной медицины
В 2004 г. состоялась международная согласительная конференция, в которой приняли участие представители Американского торакального общества (ATS), Европейского респираторного общества (ERS), Европейского общества интенсивной терапии (ESICM), Общества критической медицины (SCCM) и Французского реаниматологического общества (SRLF). Целью конференции явилась разработка рекомендаций по лечению пациентов с тяжёлым острым панкреатитом (ТОП), находящихся в критическом состоянии и госпитализированных в ОРИТ. Новые рекомендации, в отличие от предложенных ранее, составлены на основании доказательных данных. В согласовании рекомендаций приняли участие 10 экспертов — специалистов в области хирургии, терапии и медицины критических состояний. Всего было предложено 23 рекомендации, затрагивающие основные аспекты лечения пациентов с ТОП:

В ходе обсуждения были разработаны рекомендации по ведению данной категории пациентов:

I. Когда надо госпитализировать пациентов в ОРИТ для мониторинга параметров жизнедеятельности?

Одним из факторов риска отрицательного исхода у пациентов с тяжёлым острым панкреатитом является раннее развитие органной недостаточности. Наличие нескольких систем оценки тяжести состояния у больных панкреатитом, биологических маркеров и рентгенологических признаков тяжести процесса для раннего выявления пациентов из группы риска по развитию полиорганной недостаточности подразумевают динамическое наблюдение в условиях ОРИТ. Основой ведения также является раннее начало инфузионной терапии, которую наиболее целесообразно проводить в ОРИТ.
Рекомендация 1 . Не существует специфических критериев для госпитализации в ОРИТ пациентов с тяжёлым острым панкреатитом. Следует ориентироваться на традиционные, общепринятые показания для госпитализации. Особое внимание необходимо уделять пациентам с высоким риском быстрой отрицательной динамики: пожилые, с избытком массы тела (>30 кг/м 2 ), требующие непрерывного проведения инфузионной терапии и пациенты с большим объёмом панкреонекроза (>30%). Уровень доказательности 5, категория D .
Рекомендация 2 . По возможности, пациентов с тяжёлым острым панкреатитом должен наблюдать многопрофильный коллектив врачей под руководством реаниматолога. Необходимо обеспечить доступ к проведению дополнительных методов исследования: эндоскопии, эндоскопической ретроградной холангиопакреатографии (ЭРХПГ), обычной операционной, а также кабинету для проведения вмешательств под радиологическим контролем. Уровень доказательности 3а, категория В .
Рекомендация 3 . Следует проводить инвазивный мониторинг гемодинамики. Необходимо проводить ежедневную оценку состояния (клиническое обследование, диурез, газы крови) с оценкой функции лёгких (гипоксемия). Специфичные шкалы необходимо использовать для выявления пациентов из групп риска по развитию осложнений, однако, это не должно заменять динамическое наблюдение больного. Уровень доказательности 5, категория D .
Рекомендация 4 . Вместо определения уровня маркеров, таких как, например, С-реактивный белок и прокальцитонин, рекомендуется руководствоваться общими данными клинического состояния для уточнения динамики тяжёлого острого панкреатита и для сортировки больных. Уровень доказательности 5, категория D .
Рекомендация 5 . При затруднении в диагностике при первом осмотре, для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики, при отсутствии противопоказаний, рекомендована компьютерная томография органов ЖКТ (с в/в контрастированием) после проведения адекватной инфузионной терапии. Уровень доказательности 5, категория D .
Рекомендация 6 . Для выявления местных осложнений, проведение компьютерной томографии, по возможности, рекомендуется отложить на 48-72 ч ввиду того, что панкреонекроз может не визуализироваться раньше этого срока. Уровень доказательности 5, категория D .

II. Должны ли антибиотики назначаться с профилактической целью пациентам с ТОП? (см. также материалы приложения № 1)

Инфекционные осложнения с панкреонекрозом развиваются у 30-50% пациентов, что подтверждается данными исследований с помощью компьютерной томографии или непосредственно во время проведения оперативного вмешательства. Эти пациенты также подвержены более высокому риску развития полиорганной недостаточности и летального исхода.
Рекомендация 7 . Ввиду низкого уровня доказательств, полученных в результате нескольких клинических исследований и данных мета-анализов, профилактическое использование системных антибактериальных и противогрибковых препаратов у пациентов с панкреонекрозом не рекомендовано. Уровень доказательности 2b, категория В .
Рекомендация 8 . Селективная деконтаминация кишечника не рекомендована у пациентов с панкреонекрозом. Для подтверждения данной стратегии ведения пациентов с тяжёлым острым панкреатитом необходимы дальнейшие исследования.

III. Каким должен быть режим и время начала нутритивной поддержки?

Состояние пациентов с тяжёлым острым панкреатитом часто характеризуется как усиленный метаболизм, поэтому своевременное назначение нутритивной поддержки необходимо для профилактики мальабсорбции.
Рекомендация 9 . У пациентов с тяжёлым острым панкреатитом предпочтительно назначение энтерального питания перед парентеральным. Энтеральное питание необходимо назначать после компенсации гемодиначеских расстройств после проведения инфузионной терапии. По возможности энтеральное питание должно проводиться через еюнальный зонд, проведённый в тонкий кишечник. Уровень доказательности 1а, категория А .
Рекомендация 10 . Парентеральное питание назначают после того, как энтеральное питание оказывается неэффективным в течение 5-7 дней использования. Уровень доказательности 5, категория D .
Рекомендация 11 . При назначении парентерального питания следует отдавать предпочтение средам, богатым глутамином. Уровень доказательности 5, категория D .
Рекомендация 12 . У пациентов, получающих парентеральное и энтеральное питание, необходимо обязательно контролировать уровень глюкозы в крови. Уровень доказательности 1b, категория А .
Рекомендация 13 . Не рекомендуется рутинное использование для энтерального питания составов, содержащих иммуномодуляторы и пробиотики. Уровень доказательности 5, категория D .

IV. Каковы показания для оперативного вмешательства при остром панкреатите, оптимальное время проведения вмешательства, каково значение малоинвазивных хирургических процедур, как, например, чрескожное дренирование и лапароскопия?

Рекомендация 14 . Рекомендуется тонкоигольная аспирационная биопсия под УЗИ или КТ-контролем с окраской по Граму и культуральным исследованием полученного материала у пациентов с рентгенологическими признаками панкреонекроза и клиническими признаками инфицирования.
Рекомендация 15 . У пациентов с не-инфицированным панкеронекрозом не рекомендуется выполнять некрэктомию и/или дренирование. Уровень доказательности 4, категория С .
Рекомендация 16 . Хирургическая некрэктомия и дренирование рекомендованы у пациентов с инфицированным панкреонекрозом и/или при наличии абсцесса, подтверждённого рентгенологически наличием свободного газа или по данным исследования с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии. «Золотым стандартом» считается открытая хирургическая некрэктомия. У некоторых категорий пациентов возможно использование малоинвазивных процедур, таких как лапароскопическое и/или чрескожные вмешательства. Уровень доказательности 4, категория С .
Рекомендация 17 . Показаны отсроченное выполнение (2-3 недели) оперативной некрэктомии и/или дренирование для обеспечения лучшей демаркации некротизированных участков поджелудочной железы. Однако приоритетными показаниями для времени проведения оперативного вмешательства должны являться клиническая картина (тяжесть и динамика симптомов). Уровень доказательности 4, категория С .

V. При каких обстоятельствах пациентам с билиарным панкреатитом показано хирургическое удаление камней из желчных путей?

Рекомендация 18 . Билиарный панкреатит следует подозревать у всех пациентов с тяжёлым острым панкреатитом, поэтому у этой категории больных необходимо проводить исследование с помощью ультразвука и биохимические тесты. Уровень доказательности 4, категория С .
Рекомендация 19 . В случае наличия обструктивной желтухи (или других признаках обструкции желчевыводящих путей и/или протоков поджелудочной железы) и остром билиарном панкреатите, подтверждённым или подозреваемым, рекомендовано проведение ЭРХПГ в течение 72 ч после появления симптомов. Если по техническим причинам невозможно проведение ЭРХПГ, необходимо воспользоваться альтернативными методами дренирования желчных протоков. Уровень доказательности 5, категория D .
Рекомендация 20 . При отсутствии обструктивной желтухи, но при наличии тяжёлого острого панкреатита, развившегося вследствие подозреваемого или подтверждённого холелитиаза, ЭРХПГ необходимо провести в течение 72 ч после первого появления симптомов (уровень доказательности 1с, категория B) .

VI. Существуют ли доказательные данные для назначения противовоспалительной терапии у пациентов с ТОП ?

Рекомендация 21 . Необходимо раннее назначение инфузионной терапии для восполнения объёма циркулирующей крови (уровень доказательности 1b, категория А) и мероприятия для устранения дыхательной недостаточности у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (уровень доказательности 1b, категория А).
Рекомендация 22 . После подтверждения или высокой вероятности инфицирования панкреонекроза, лечение следует осуществлять в соответствии с современными рекомендациями по лечению пациентов с сепсисом. Среди новых лекарственных средств и режимов используют активированный рекомбинантный протеин С (дротрекогин альфа) (уровень доказательности 1b, категория А) и низкие дозы глюкокортикоидов для коррекции шока (уровень доказательности 1b, категория В).
Рекомендация 23 . Иммуномодуляторы, такие как TNF-альфа и лексипафант, не рекомендуются для использования у данной категории пациентов (уровень доказательности 5, категория D) .

Прогноз
85-90% случаев отёчной формы острого панкреатита разрешается спонтанно, летальность 3-5%.

При наличии менее 3х из указанных ниже признаков летальность 1%, 3х-4х – 16%, 7ми – 90%, более 7ми – 99%:

Приложение №1

Терапия острого панкреатита: роль антибиотиков остаётся противоречивой

Острый панкреатит (ОП) является распространённой патологией, требующей экстренного хирургической вмешательства. Заявленная частота встречаемости в Великобритании достигает 38 на 100000/год и имеет тенденцию к увеличению. Примерно у 25% пациентов развиваются тяжёлые угрожающие жизни осложнения, когда возникает необходимость перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации. За последние 30 лет летальность снизилась с 25-30%, но остаётся на уровне 6-10% в течение двух десятилетий. Такое снижение летальности произошло не из-за внедрения специфических эффективных методов лечения панкреатита, а вследствие улучшения поддерживающей терапии и, в частности, ведения пациентов в отделениях интенсивной терапии. Под термином «поддерживающая терапия» также подразумевается профилактическое применение антибиотиков при ОП.
Применение антибиотиков при остром панкреатите основывается на том факте, что летальность при инфицированном панкреонекрозе выше, чем при стерильном, и существует потенциальная вероятность снижения летальности при использовании антибиотикопрофилактики в период между первой и третьей неделями приступа ОП. Недавно опубликованный Кокрановский систематический обзор содержит данные, подтверждающие это наблюдение. Несмотря на это, недостаточно изучены как продолжительность курса, так и конкретные препараты, которые рекомендуются для антибиотикопрофилактики. Кроме этого, сохраняется риск распространения резистентности к используемым антибиотикам и развития оппортунистических грибковых инфекций. Опубликованные данные двух новых исследований не подтверждают преимущества профилактического применения антибиотиков при рассматриваемой нозологии.
Практика профилактического назначения антибиотиков при ОП распространена повсеместно. Опрос, в котором участвовало 1103 хирургов в Великобритании и Ирландии, показал, что профилактическое применение антибиотиков назначают 88% из 528 ответивших, из них 24% применяли данный режим терапии у всех своих пациентов с ОП. Общеизвестно, что ОП средней тяжести является коротким по продолжительности заболеванием и имеет тенденцию к самостоятельному разрешению. В данном случае, практику профилактического назначения антибиотиков всем без исключения пациентам нельзя считать оправданной. Задачей врача и исследователя является выделение группы пациентов, которым профилактическое назначение антибиотиков позволит улучшить исход заболевания.
Современные руководства по ведению пациентов с ОП в полной мере отражают существующие противоречия. Так, например, в руководстве Британского гастроэнтерологического общества нет конкретных рекомендаций по использованию антибиотиков при ОП. В практическом руководстве Американского гастроэнтерологического общества начало антибиотикотерапии у пациентов с панкреонекрозом называют «обоснованным». Самым современным на сегодняшний день можно считать руководство по хирургическому лечению ОП, опубликованное Международной панкреатологической ассоциацией. Недостаток доказательных данных по использованию антибиотиков при ОП, полученных в состоявшихся к настоящему времени исследованиях приводит к рекомендациям, опубликованным в упомянутом руководстве: применение антибиотиков позволяет снизить частоту развития инфекции при панкреонекрозе по данным компьютерной томографии, однако не улучшает выживаемость у данной категории больных.
В Кокрановском систематическом обзоре, проведённом группой исследователей под руководством C. Bassi, оценивались 4 из 9 рандомизированных контролируемых исследования, в которых оценивалось применение антибиотикопрофилактики при ОП. Выбор исследований был основан на идентичных критериях включения: наличие панкреонекроза, подтверждённого по данным компьютерной томографии с контрастным усилением. Однако, группы пациентов могли различаться по таким признакам, как используемые лекарственные препараты, сочетаемость клинических признаков, продолжительность терапии и качество применённой методологии. Из всех исследований ни в одном не применяли рандомизации двойным слепым методом. Мета-анализ показал преимущество антибиотикопрофилактики при двух главных показателях: общая летальность и распространённость инфицирования при панкреонекрозе. Полученные данные позволяют авторам исследования рекомендовать использование антибиотиков широкого спектра, активных в отношении возбудителей интраабодинальных инфекций (цефуроксим, имипенем или офлоксацин в сочетании с метронидазолом) в течение одной или двух недель у пациентов с панкреонекрозом.
Другие исследователи, однако, подвергают сомнению предложенные рекомендации. В исследовании H.G. Beger и соавт., проведённом в 1986 г. (до внедрения практики широкого использования антибиотикопрофилактики) большинство выделенных микроорганизмов при инфицированном панкреонекрозе преимущественно относились к так называемой «группе кишечных возбудителей» (Escherichiacoli и Bacteroides spp.). По данным более позднего исследования, в котором сравнивались перфлоксацин и имипенем у пациентов с панкреонекрозом, результаты микробиологического анализа показали, что преобладающими возбудителями были метициллинорезистентные штаммы Staphylococcusaureus и Candida spp. Такая эволюция возбудителей является важным доказательством, что инфицирование грибами и резистентными возбудителями связана со значительным увеличением летальности. Очевидно, что необходимо дополнительное изучение вероятных нежелательных эффектов широкого профилактического применения антибиотиков при ОП.
В дополнение, по предварительным результатам двух рандомизированных контролируемых исследований нельзя продемонстрировать преимущество антибиотикопрофилактики при обсуждаемой нозологии. В первом двойном слепом исследовании под руководством R. Isenmann и соавт. использование ципрофлоксацина и метронидазола в сравнении с плацебо у пациентов с тяжёлым острым панкреатитом в профилактическом режиме не позволило снизить частоту инфицирования или уменьшить летальность. Таким образом, авторы рекомендуют замену антибиотикопрофилактики назначением антибиотиков «по требованию».

Специфическими показаниями для назначения антибиотиков следует признать следующие:

Можно верить, что обсуждаемое исследование позволит сформулировать более рациональный подход к антибиотикопрофилактике при ОП.
Несмотря на существующие противоречия, рекомендации, по данным Кокрановского обзора о применении антибиотиков широкого спектра, активных в отношении возбудителей интраабдоминальных инфекций у пациентов с панкреонекрозом, подтверждённым результатами компьютерной томографии в течение одной или двух недель, учитывая существующие доказательства, можно признать обоснованными. Прогресс в данном вопросе и уменьшение нежелательных реакций можно ожидать в случае, если будут получены новые доказательные данные, а показания для антибиотикопрофилактики при остром панкреатите станут более специфичными.

Библиография