Лабораторные показатели в диагностике острого инфаркта миокарда

В   кардиологической   практике   нередко   возникают   затруднения   при дифференциальной диагностике острого инфаркта миокарда (ОИМ) и других форм ИБС, особенно тогда, когда клинические проявления являются неоднозначными (20-25% всех случаев) и данные ЭКГ также нетипичны для ОИМ.

В подобных ситуациях весьма ощутимым подспорьем в диагностике являются биохимические тесты, а именно определение уровней активности маркерных «кардиоспецифических» ферментов. При этом необходимо учитывать, что чувствительность биохимических показателей составляет 95-100% , а ЭКГ 70-75%, при одинаковой специфичности 100%.

Лабораторное подтверждение острого ИМ основано на выявлении:

Наиболее чувствительным и специфичным маркером некроза кардиомиоцитов является повышение концентрации тропонинов І и Т, входящих в состав тропомиозинового комплекса сократительного миокарда. В норме кардиоспецифические тропонины в крови не определяются или их концентрация не превышает самых минимальных значений, устанавливаемых отдельно для каждой клинической лаборатории. Некроз кардиомиоцитов сопровождается сравнительно быстрым и значительным увеличением концентрации тропонинов  І и Т, уровень которых начинает превышать верхнюю границу нормы уже через 2-6 часов после ангинозного приступа и сохраняется высоким в течение 1-2 недель от начала инфаркта. Уровень тропонина корелирует с площадью поражения сердечной мышцы и дает возможность спрогнозировать тяжесть состояния.

На сегодня выработаны показания к применению количественного теста на тропонин для следующих состояний:

Показания к применению качественного экспресс-теста на тропонин:

Преимуществом экспресс теста являются:

Миоглобин является очень чувствительным, но малоспецифичным маркером некроза. Его повышение наблюдается через 2-4 часа после ангинозного приступа и сохраняется в течение 24-48 часов после него. Выход миоглобина из сердечной мышцы и повышение его концентрации в крови присходит еще до формирования очага некроза, т.е. на стадии выраженного ишемического повреждения сердечной мышцы - поэтому миоглобин является самым ранним маркером. Увеличение концентрации миоглобина в крови может быть обусловлено и другими причинами (кроме инфаркта): болезнями и травмами скелетных мышц, большой физической нагрузкой, алкоголизмом, почечной недостаточностью.

Изменение содержания миоглобина и тропонинов при остром инфаркте миокарда

В диагностике ОИМ применяется определение активности в сыворотке крови следующих ферментов:

Динамика показателей активности указанных ферментов в течении ОИМ

Изменение активности некоторых ферментов при остром инфаркте миокарда (по И.С. Балаховскому)

*АСТ увеличивается в 2-10 раз, соотношение АСТ/АЛТ больше 2,0.
**МВ изоэнзим КФК (креатинфосфокиназа) в норме составляет 6% от общего уровня креатинфосфокиназы, при инфаркте миокарда наблюдается увеличение процента MB фракции больше 6% на фоне повышения общего уровня креатинфосфокиназы.

Учитывая специфические особенности вымывания различных ферментов из очага некроза и длительность их присутствия в сыворотке крови, необходимо помнить о нескольких принципах ферментативной диагностики острого ИМ.

• Наиболее чувствительным и специфичным маркером некроза кардиомиоцитов является содержание в крови тропонинов І и Т, которое  у больных трансмуральным ИМ значительно превышает верхнюю границу нормы, начиная с 2-6 часов после ангинозного приступа и сохраняясь на протяжении 10-14 дней после него
• Исследование уровня активности КФК и МВ КФК целесообразно только в течение 1-2 суток, а АСТ - 4-7 суток от предположительного начала заболевания
• Если с момента ангинозного приступа прошло более двух суток, для  лабораторного подтверждения ИМ необходимо исследовать в динамике уровень активности ЛДГ, ЛДГ1 и АСТ  вместе с АЛТ и расчетом коэффициента Ритиса (отношение АСТ/АЛТ, при ИМ больше 1.33, при заболеваниях печени меньше 1.33)
• Повышение активности КФК, МВ КФК, ЛДГ, ЛДГ1, АСТ не является строго специфичным для острого ИМ, хотя при прочих равных условиях активность МВ КФК отличается более высокой информативностью
• Отсутствие гиперферментемии не исключает развития ИМ
• Окончательная трактовка результатов исследования ферментов и сократительных белков в сыворотке крови при остром ИМ возможна только в комплексе с оценкой клинической картины заболевания, изменений ЭКГ и данных других лабораторных и инструментальных методов исследования