Общие сведения о механизмах и методах исследования системы гемостаза

Система гемостаза - комплексная система, обеспечивающая сохранение жидкого состояния циркулирующей крови, а также своевременное предупреждение и остановку кровотечений. Реализуется гемостаз тремя взаимодействующими компонентами: стенками кровеносных сосудов (в первую очередь интимой), клетками крови и плазменными ферментными системами - свёртывающей, фибринолитической (плазминовой), калликреин-кининовой и др.

Процесс гемокоагуляции осуществляется двумя механизмами:

Сосудисто-тромбоцитарный

Первичный, поскольку микрососудам и тромбоцитам принадлежит ведущая роль в начальной остановке кровотечений в зоне микроциркуляции. Продолжительность этой стадии определяется:

Оценивается сосудисто-тромбоцитарный гемостаз пробами на продолжительность и величину  кровотечения, резистентность (ломкость) капилляров, изучением числа и формы тромбоцитов. В настоящее время исследование адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов проводится на специальных аппаратах - агрегометрах.

Формирование тромбоцитарной пробки и остановка кровотечения из микрососудов в норме  завершаются при проведении пробы Дьюка за 2-4 мин, а капли крови на фильтровальной бумаге (что также оценивается!) должны быть сравнительно невелики и начинают быстро уменьшаться в размере, начиная с 1-1,5мин.

Выраженное удлинение времени кровотечения регистрируется не только при  10/л), но и при качественной?значительной тромбоцитопении(менее 30-50  неполноценности тромбоцитов (тромбастения Гланцмана, тромбоцитопатии), а также их дисфункции из-за дефицита плазменных кофакторов или появления ингибиторов адгезии и агрегации(продукты протеолиза, парапротеины).

Коагуляционный

Вторичный, т.к. несколько позже обеспечивает формирование фибриновых сгустков и стабилизацию тромбов. Это сложный многоэтапный ферментный процесс, в котором участвует ряд белков-протеаз, неферментные белки-акцелераторы, обеспечивающие взаимодействие факторов свёртывания на фосфолипидных мембранах.

Его развитие возможно в двух направлениях: внешнем и внутреннем.

Внешний механизм гемокоагуляции - свёртывание стимулируется поступлением из субэндотелия в плазму тканевого тромбопластина и активацией VIIфактора (типичного только для внешнего механизма). В лабораторных условиях этот механизм имитируют тестом протромбинового времени (ПВ) - время свёртывания рекальцифицированной плазмы (или крови) при добавлении к ней тканевого тромбопластина определённой чувствительности к дефициту факторов протромбинового комплекса (VII, X,V,II). Как известно, это самый распространённый метод лабораторной диагностики при исследованиии системы свёртывания крови. Существующее положение исключает контроль качества ПТ в нашей стране. Основная причина неподконтрольности ПТ - в отсутствии международной стандартизации используемого тромбопластина. Согласно международным требованиям этот реагент должен быть стандартизирован фирмой-изготовителем и  иметь следующие характеристики:

На основании имеющегося МИЧ и полученного ПВ, рассчитывают международное нормализационное отношение (МНО или INR).

Внутренний механизм коагуляции - свёртывание реализуется  активацией XII фактора (фактора Хагемана) в результате ферментного расщепления протеазами (калликреин) или контакта крови с субэндотелием (коллагеном), а в лабораторных условиях - с чужеродной поверхностью (стеклом, каолином, и проч.).

Оценивается свёртывание по внутреннему механизму путём определения общего времени свёртывания крови, но намного более точно - по активированному частичному (парциальному) тромбопластиновому времени (АЧТВ). В этом тесте усиливаются и стандартизируются контактная (коллаген-стекло) и фосфолипидная (каолин) активация процесса свёртывания.  Удлинение АЧТВ отражает дефицит плазменных факторов (VIII, IX, XI, XII и прекалликреина (так называемого фактора Флетчера)) и наблюдается при их значительном снижении (ниже 25-10 %). Факторы  XII, XI, IX, VIII и  прекалликреин  участвуют  только  во  внутреннем  механизме  активации,  в  связи  с  чем  при  их  дефиците  нарушается  АЧТВ,  тогда  как  протромбиновое  время  остаётся  нормальным. У больных, получающих антикоагулянты, АЧТВ в 1,5-2 раза больше контрольных значений.

Показания АЧТВ не отражают дефицит тромбоцитов или их качественную неполноценность.
Конечным  этапом,  на  котором  замыкаются  оба  механизма  свёртывания,  является  превращение  протромбина  в  тромбин  с  последующей  трансформацией   фибриногена   в  фибрин с участием факторов X, V, II, I. При  дефиците  этих  факторов патология  выявляется  во  всех  перечисленных  выше  тестах.

Гипо- и дисфибриногенемии, приём антикоагулянтов (гепарин), быстрое нарастание уровня продуктов расщепления фибриногена плазмином выявляются в тромбиновом тесте (оценка конечного этапа свёртывания по времени коагуляции цитратной плазмы под влиянием стандартного количества тромбина).

Существующие альтернативные механизмы гемокоагуляции (активированный эндотоксином макрофагально-моноцитарный) выполняют барьерную функцию, локализуя очаг поражения и инфицирования, но могут стать источником патологического тромбообразования, нарушая микроциркуляцию в органах.

Таким образом, с помощью трёх базисных тестов - АЧТВ, протромбинового и тромбинового - можно получить ориентировочное представление о состоянии всего гемокоагуляционного каскада.

Противосвёртывающие механизмы

В системе свёртывания крови действуют силы не только самоускорения, но и последующего торможения, в силу чего факторы свёртывания крови и их метаболиты приобретают антикоагулянтные свойства. Так, например, фибрин связывает и инактивирует большие количества тромбина и фактораХа, тромбин в соединении с тромбомодулином сосудистой стенки утрачивает способность вызывать образование фибрина и активировать фактор XIII, но сохраняет способность активировать систему антикоагуляции («тромбиновый парадокс»). Тормозят конечный этап свёртывания и продукты расщепления фибриногена плазмином.

Важнейшую роль в поддержании жидкого состояния крови играет группа первичных физиологических антикоагулянтов (плазменный антитромбин - антитромбинIII; гепарин; протеины С и S; тромбомодулин; «контактные ингибиторы»-фосфолипидный, плацентарный; антитромбопластины: ингибиторы комплемента, полимеризации фибрин-мономеров и проч.)

Антитромбин III - универсальный ингибитор почти всех ферментных факторов свёртывания, на его долю приходится более 75% всей антикоагулянтной активности плазмы. При наследственном или приобретённом снижении антитромбина III возникает тяжёлое тромбофилическое состояние, характеризующееся рецидивирующими тромбозами магистральных вен конечностей, и внутренних органов, тромбоэмболиями, инфарктами органов. Дефицит антитромбина III формирует гепаринрезистентность (последняя может быть обусловлена и повышением концентрации белков острой фазы).Также клинически значим дефицит  протеина С, способствующий склонности к рецидивирующим тромбозам. При иммунных нарушениях появляются патологические антикоагулянты, например, волчаночный антикоагулянт.

Ферментная система, вызывающая прогрессирующее асимметричное расщепление фибриногена и фибрина обозначается как фибринолитическая или плазминовая. Её действию противостоит в свою очередь антиплазминовая система. Активация плазминогена, как и свёртывания крови, может осуществляться по внешнему (активаторы-тканевой эндотелиальный плазминогеновый активатор, урокиназа почек и проч.) и по внутреннему (активаторы - комплекс фактора XIIа с калликреином, протеины С и S) механизму. Каскад последовательных реакций завершается образованием плазмина.

Плазминовая система преимущественно адаптирована к лизису фибрина, но при очень сильной активации - отмечается как фибринолиз, так и фибриногенолиз. О содержании плазминогена в плазме судят по лизису сгустка в так называемой «эуглобулиновой фракции», в процессе получения которой в исследуемом образце фибриновый сгусток отделяется от антиплазминов. В этом тесте полный лизис сгустка происходит за несколько часов. Резкое замедление последнего наблюдается при дефиците плазминогена, а ускорение – при естественном или искусственном (введение урокиназы) усилении фибринолиза. Результаты теста зависят от содержания фибриногена в плазме.

Активный плазмин вызывает последовательное расщепление фибриногена и фибрина на мелкие фрагменты – продукты деградации фибриногена/фибрина. Продукты расщепления фибриногена фрагменты E и D, а фибрина – более крупные димеры D-D, тримеры D-E-D и др. Повышенное содержание в плазме D-димера является одним из главных маркеров активации системы гемостаза, поскольку он отражает как образование фибрина, так и его лизис. Этот маркер является одним из наиболее надёжных свидетелей появления тромбов в магистральных сосудах и тромбоэмболий.

Принципы диагностики дефектов гемостаза

В акушерской практике наибольшую опасность представляют скрытые дефекты гемостаза, которые будучи недиагностированными, могут стать причиной неожиданного массивного кровотечения во время беременности, в родах, при операции кесарева сечения или в различные сроки послеродового и послеоперационного периодов. Исключительно грозным осложнением является тромбоэмболия лёгочной артерии, риск которой после родов и операций многократно выше у лиц со склонностью к тромбофилии.

Клиническими признаками дефектов гемостаза, угрожаемых кровотечениями, могут быть следующие:

Для правильного выбора профилактических и лечебных мер принципиально важно определить, в каком звене системы гемостаза имеются нарушения.

Беременность у женщин с дефектами гемостаза может протекать без выраженных гемморагических нарушений. Это обусловлено физиологической перестройкой свёртывающей системы крови, приводящей к состоянию гиперкоагуляции (при неосложнённой беременности возрастание потенциала свёртывания крови начинается с конца II триместа).

Однако присоединение акушерских осложнений, экстрагенитальных заболеваний, сопровождающихся синдромом ДВС, могут приводить к истощению коагуляционного потенциала с развитием массивного кровотечения.

У больных с дефицитом факторов свёртывания плазмы крови геморрагический синдром сразу после родов или операций может не проявиться. В это время остановка кровотечения осуществляется за счёт тромбоцитарного гемостаза. Однако без образования устойчивого фибринового сгустка тромбоцитарные агрегаты долго существовать не могут и в конечном счёте разрушаются. Это может проявиться отсроченными кровотечениями на 2-3 сутки после родов или операции. Возможно образование больших гематом различной локализации.

Для тромбоцитопатий более харктерны повышенная кровоточивость во время операций, кровотечения после абортов, меноррагии, плохое заживление ран, быстрое появление «синяков». Ранним появлением, нарушением в тромбоцитарном звене системы гемостаза (особенно при болезни Виллебранта) могут быть ювенильные маточные кровотечения.

Клиническими маркерами наследственной тромбофилии являются следующие:

Обязательным этапом является лабораторное обследование состояния свёртывающей системы крови.

Гемостазиологическое исследование позволяет выявить грубые дефекты гемостаза. Оно включает:

Оценка общих коагуляционных тестов