Пренатальная диагностика

Установлено, что более 40% спонтанных абортов и около 7% мертворождений обусловлено хромосомными аберрациями. Даун-синдром, трисомия 21, наиболее частые хромосомные заболевания (1:700).

Базовыми методами пренатальной диагностики (ПД)  во многих развитых странах являются:

Показания для исследования маркерных белков беременности по рекомендациям ВОЗ:

Альфа-фетопротеин (AFP) – белок, синтезируемый эмбриональной печенью и желточным мешком со второго триместра. AFP выделяется в амниотическую жидкость с мочой, затем всасывается через плодные оболочки в кровь беременной. После рождения AFP быстро снижается в течение 1-го года  и остается на низких уровнях на протяжении всей жизни.

Повышение AFP характерно для:

Понижение AFP характерно для:

Хорионический гонадотропин человека (hCG) – гликопротеин, продуцируемый трофобластом плаценты. hCG поддерживает активность желтого тела с 8 дня овуляции и является основным гормоном ранней беременности. Белок определяется в крови с 10 – 12 дня беременности и постепенно повышается до конца первого триместра. Состоит из двух субъединиц a и b. a-субъединица идентична соответствующей в LH, FSH, TSH. Как правило в сыворотке определяется свободная b-субъединица ( free-b- hCG ). Высокочувствительные моноклональные антитела позволяют определять очень низкие концентрации hCG (< 5IU/L) с отсутствием перекрестных реакций с LH, FSH, TSH.

Повышение hCG характерно для:

Снижение hCG характерно для:

Неконьюгированный эстриол (uE3) – основной эстроген продуцируемый зародышем. Предшественник стероида синтезируется в надпочечниках плода в виде DHEA-S( дегидроэпиандростерона сульфата), затем преобразуется в печени до 16-a-hydroxy-DHEA-S и в плаценте, в результате ряда конвертаций, появляется эстриол. Производство эстриола ведет к прогрессирующему повышению материнского уровня гормона. Метаболизируется uE3 с периодом полураспада около 20 минут. В печени гормон подвергается коньюгации с образованием сульфатов и глюкуронидов. Неконьюгированный эстриол составляет только 9% от всех форм эстриола в материнской сыворотке и наиболее близко отражает фето – плацентарное производство.

Повышение uE3 характерно для:

Снижение uE3 характерно для:

Ингибин А – белковый гормон, вырабатываемый гранулезой яичников и вызывающий супрессию FSH. Его уровень нарастает с поздней фолликулиновой фазы к лютеиновой и достигает максимальных значений при беременности. Источниками его синтеза становятся зародыш, плацента, эмбриональные оболочки и яичники.
Материнские уровни каждого из маркеров значительно меняются на протяжении изучаемых 15-20 недель беременности.AFP увеличивается приблизительно на 15% в неделю, uE3 – на 24%, а уровень hCG падает, первоначально весьма быстро, выравниваясь к 18 – 20 неделям. Напротив уровни ингибина А изменяются минимально в течение этого периода беременности.

Скрининг хромосомных аномалий плода

При беременностях с эмбриональным синдромом Дауна, синдромом Эдвардса (трисомия 18), синдромом Тернера (моносомия X)  уровни AFP и uE3 достоверно ниже, чем в норме, а уровень hCG выше нормы. Измерение в материнской сыворотке hCG вместе с AFP и uE3 представляет собой тройной тест и является высокоэффективным методом скрининга ряда хромосомных аберраций (синдром Дауна, трисомия 18) во втором триместре. Недавно обнаруженный новый плацентарный маркер  ингибин А, в совокупности с предыдущими составляет наиболее информативный квадратичный тест.
Для проведения теста необходим одиночный образец сыворотки в срок от 15 до 20 недель (идеально – 16 неделя). Образцы сывороток должны быть доставлены в лабораторию в срок от 1 до 2 суток в охлажденном, но не замороженном состоянии.
Соответствие полученного результата и средней, определенной для конкретного срока беременности, дает коэффициент средней или МоМ ( the Multiple of the Median ). На основании полученных МоМ для  free-b- hCG, AFP и uE3, а также анализа данных про гестационный возраст (оцененный ультрасонографически); дату рождения, вес и расу матери; анамнеза о возможных семейных хромосомных аномалиях; диабет и другие соматические заболевания беременной, определяется уровень материнского риска.
Риск синдрома Дауна возрастает с увеличением возраста матери. Так, для 25-летних он составляет 1:1350, а для 35-летних – 1:380. При этом обследованные на тройной тест 25-летние в 3% случаев имеют положительный результат, а количество выявленных с-ов Дауна в этой возрастной категории, определенных по тройному  тесту, составляет 45%. Для 35-летних женщин соответственно в 15% случаев - положительный  скрининг и 75% всех с-ов Дауна в данной возрастной категории найдено тройным тестированием.
В диагностике хромосомных аномалий принципиально важно раннее выявление патологии. Оптимальными маркерами в первом триместре признаны: free-b-hCG и PAPP-A. Из этих двух PAPP-A – наилучший (из найденных к настоящему времени) критерий синдрома Дауна между 8 – 13 неделями.

Ассоциированный с беременностью плазменный протеин (Pregnancy-associated plasma protein-A - PAPP-A ) – гликопротеин, синтезируемый трофобластом  на протяжении всей беременности. Его уровень постепенно нарастает пропорционально сроку беременности. Однако, PAPP-A может обнаруживаться как у мужчин, так и у небеременных женщин, правда в более низких величинах. Биологическая функция предположительно протеазная (расщепляет инсулиноподобный фактор роста 4).
Проведенные исследования показали, что уровни PAPP, измеренные между 8-13 неделями, при синдроме Дауна достоверно ниже (в 2,5 раза – около 0,4 МоМ), чем в норме. free-b- hCG – напротив, увеличен приблизительно до 1,91 МоМ, хотя как маркер, free-b- hCG более показателен во II триместре. Оценку полученных результатов необходимо проводить в комбинации со всеми прочими факторами (возраст, вес, пол матери и проч., см. выше)

Скрининг открытых дефектов эмбриона

Концентрация AFP очень высока в эмбриональном обращении (особенно в  эмбриональной цереброспинальной жидкости). В случае открытых дефектов (открытие нервной ткани – анэнцефалия, открытая спинномозговая грыжа, энцефалоцеле;  дефектов вентральной стенки – омфалоцеле, гастрошизис; пороков мочеполовой системы – поликистоз, гидронефроз, агенезия почек) в амниотическую жидкость попадают большие количества AFP с дальнейшим его проникновением в материнский кровоток. Скрининг AFP является положительным при результате равном 2,0 или 2,5 МоМ (в зависимости от программы) и выше. При анэнцефалии, открытой spina bifida, гастрошизисе, омфалоцеле уровень AFP приближается к 7, 4, 8 и 4 МоМ соответственно, со степенью выявляемости дефекта 95%, 85%, 95% и 75%.

           
 Использованная литература:

• Wald N.J., Kennard A, McGuire A, (1997) Antenatal screeneng for Down’s syndrom/ J/ Med. Screening 4:181-246
• CanickJA. Kellner LH (1999) First trimester screening for aneuploidy: serum biochemical marcers. Sem Perinatol 23:259-68.
• Wald NJ, George L., Smith D., Densem JW, Peterson K (1996) On behalf on the Internatyonal Prenatal Screening Research Group: Serum screening for Down’s syndrom between 8 and 14 weeks of pregnancy. Br J Obstet Gyneacol 103:407-12
• Haddow JE Palomaki GE, Knight GS, Williams J, Miller WA, Jonson A (1998) Screening of maternal serum for fetal Down’s syndrom in the first trimester. N Engl J Med 338:955-61.
• Cuckle HS (1994) Screening at 11-14 weeks of gestation: the role of established marcers and PAPP-A  In Grudsinskas JG, Chard T, Champan M, Cucle H (eds): Screening for Down’s syndrom. Cambridge, Cambridge Univ Press, pp 311-23.
• Biagiotty R, Cariati E, Brizzi L, Cappeli G, D’Agata (1998) Maternal serum screening for trisomy 18 in first trimester of pregnancy. Prenat. Diagn. 18:907-13
• Canick JA (1998) a-fetoprotein and triple screening. In: Knobil E, Neill J (eds.) Encyclopedia of reproduction, vol. 2, Academic press, NY, pp. 351-7.
• Canick JA (1998) Current state of second trimestr screening for Down syndrom.J Med Screen 5:113-4.
• Palomaki GE, Knight GJ, Haddow JE, Canick JA, Saller DN, Panizza DS(1992) Prospective trial of a screening protokol to idenfity fetal trisomy 18 using maternal serum aipha-fetoprotein, unconjugated estriol, and human chorionic gonadotropin.Prenatal Diagn 12: 925-30.