Классификация ВИЧ-инфекции у взрослых (CDC, 1993 г.)

Клиническая категория А:

      - острая (первичная) ВИЧ-инфекция;

      - бессимптомное носительство ВИЧ;

      - персистирующая генерализованная лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов > 1 см в двух анатомически не связанных друг с другом регионах, исключая паховые, длительностью более 3 мес.

Клиническая катезория В:

      - бациллярный ангиоматоз;

      - оральный или вульвовагинальный кандидоз, персистирующий более 1 мес или плохо поддающийся лечению (возникновение рецидива после окончания лечения в пределах трех месяцев);

      - «волосатая» лейкоплакия языка;

      - опоясывающий герпес - инфекция с поражением только кожи, рецидивирующая в течение 1 года или единичный эпизод с поражением внутренних органов;

      - листериоз;

      - воспалительные заболевания органов малого таза с тенденцией или образованием тубоовариальных абсцессов;

      - выраженная цервикальная дисплазия или цервикальная карцинома in situ;

      - один из двух конституциональных симптомов:

• а) документированная лихорадка с повышением температуры тела выше 38,5 "С длительностью более 1 мес, которую можно объяснить только как связанную с ВИЧ-инфекцией;
• б) персистирующая более 1 мес диарея, которую можно объяснить только как связанную с ВИЧ-инфекцией;

      - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;

      - периферическая нейропатия.

Клиническая категория С:

      - инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса, вызывающая кожно-слизистую язву, персистирующую более 1 мес, или бронхит, пневмонию или эзофагитлюбой продолжительности;

      - цитомегаловирусные поражения органов, кроме печени, селезенки и лимфатических узлов, например, хориоретинит, колит;

      - саркома Капоши у лиц моложе 60 лет;

      - лимфома мозга (первичная) у лиц моложе 60 лет;

      - другой, не относящийся к болезни Ходжкина, тип лимфомы В-клеточного или неизвестного иммунологического фенотипа;

      - злокачественная цервикальная карцинома;

      - легочный или внелегочный туберкулез;

      - атипичный микобактериоз, вызванный комплексом Mycobacterium avium или Mycobacterium kansasii, или другими Мусоbacterium spp., или недифференцированными Mycobacterium, диссеминированный (в органах кроме кожи, легких, лимфатических узлов шеи, корня легкого или в сочетании с поражением на этих участках);

      - рецидивирующая септицемия, вызванная «не тифозными» сероварами сальмонелл;

      - повторная, в течение 1 года, пневмония, подтвержденная рентгенологически и с рентгенологически документированным выздоровлением между первым и вторым эпизодом, особенно, если она вызвана Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и грам отрицательными микроорганизмами: Enterobacteriaceae, Pseudomonas;

      - пневмония, обусловленная Pneumocystis carinii;

      - токсоплазмоз центральной нервной системы;

      - криптоспоридиоз с диареей, длительностью более 1 мес;

      - изоспороз сдиареей, продолжительностью более 1 мес;

      - кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких;

      - внелегочный криптококкоз;

      - кокцидиоидозный микоз, диссеминированный (в органах кроме легких, лимфатических узлов шеи и корня легкого или в сочетании с поражениями этих органов);

      - гистоплазмоз диссеминированный (в органах кроме легких, лимфатических узлов шеи и корня легкого или в сочетании с поражениями этих органов);

      - энцефалопатия, вызванная ВИЧ (клинические данные об инвалидизирующих состояниях, обусловленных нарушением познавательных способностей и (или) двигательной функции, влияющих на работоспособность или повседневную деятельность при отсутствии сопутствующих болезней или состояний, кроме ВИЧ, которыми можно было бы объяснить эти данные);

      - прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;

      - синдром истощения при инфекции ВИЧ (значительная непроизвольная потеря массы тела на уровне более 10% от основной массы при наличии либо хронической диареи (жидкий стул не менее 2 раз в день на протяжении 30 и более дней), либо хронической слабости и документированной лихорадки (интермиттирующей или постоянной на протяжении 30 и более дней) и отсутствии сопутствующих болезней или состояний, кроме инфекции ВИЧ, которыми можно было бы объяснить эти данные).

      Прогностическими факторами прогрессирования ВИЧ-инфекции могут являться результаты лабораторных исследований и клинические данные.

      Из лабораторных данных наибольшее значение имеют:

      - Вирусная нагрузка, которая является самым четким прогностическим фактором, она же - самый важный критерий эффективности антиретровирусной терапии.

      - Уровень CD4 Т-лимфоцитов. Это также один из наиболее важных критериев прогрессирования болезни. При снижении CD4 более чем на 7% риск прогрессирования ВИЧ-инфекции повышается в 35 раз по сравнению с теми лицами, у которых уровень CD4 стабилен. Увеличение количества CD4 клеток на фоне антиретровирусной терапии - хороший прогностический признак.

      - Антиген р24. Определять этот антиген следуетпри отсутствии возможности измерить вирусную нагрузку. Длительно положительный тест на р24 указывает на возможность прогрессирования болезни.

      - Тип вируса. Обнаружение вируса, индуцирующего образование синцития, свидетельствует о возможности уменьшения числа CD4 клеток и, следовательно, прогрессирования болезни.

      Клинические симптомы:

      - рецидивирующий кандидоз;

      - прогрессирующая диарея;

      - «волосатая» лейкоплакия языка;

      - повторный опоясывающий герпес;

      - длительный и ярко выраженный острый ретровирусный синдром;

      - отсутствие антиретровирусной терапии.

      Выделяют пациентов с ВИЧ-инфекцией, у которых в течение длительного времени болезнь не прогрессирует в стадию СПИДа («non-progressors»). К этой группе относят пациентов, у которых очень долго, более 6 лет, сохраняется стабильно нормальный уровень CD4-клeток, а показатели вирусной нагрузки являются низкими.

      Внедрение в клиническую практику антиретровирусной терапии позволило выделить, наряду с естественным течением ВИЧ-инфекции, ВИЧ-инфекцию на фоне антиретровирусной терапии.

      Неестественное развитие ВИЧ-инфекции (на фоне антиретровирусной терапии)

      Высокоактивная антиретровирусная терапия - BAAPT (highly active antiretroviral therapy - HAARTj может остановить естественное прогрессирование ВИЧ-инфекции:

      - благодаря снижению вирусной нагрузки до <50 копий/мл у 50-70% больных;

      - благодаря увеличению числа клеток CD4 (на 150-200 клеток) у большинства больных;

      - благодаря улучшению иммунного статуса BAAPT может предупреждать развитие или даже излечивать оппортунистические инфекции (ОИ) и даже злокачественные опухоли;

      - может отпадать необходимость в химиопрофилактике и/или лечении оппортунистических инфекций;

      - увеличивается продолжительность жизни больных.

      Таким образом, в настоящее время в связи с внедрением антиретровирусной терапии клиническая картина ВИЧ-инфекции существенно изменилась, увеличилась продолжительность жизни больных, вторичные СПИД-индикаторные болезни стали регистрироваться реже, отпал а необходимость в их профилактике на фоне антиретровирусной терапии. Тем не менее, в связи с тем, что многие больные, и в их числе наркоманы, остаются без лечения и надлежащего диспансерного наблюдения, необходимость в характеристике оппортунистических болезней является чрезвычайно важной. Следует также принимать во внимание, что не все больные, находящиеся на антиретровирусной терапии, поддаются лечению, и у них возможно прогрессирование болезни с развитием оппортунистических заболеваний.

      Диагностика. Основным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к вирусу с помощью иммуноферментного анализа. Клинические показания для обследования пациента на ВИЧ-инфекцию следующие: лихорадка более 1 мес, диарея более 1 мес, необъяснимая потеря массы тела на 10% и более, пневмонии затяжные, рецидивирующие или неподдающиеся стандартной терапии, постоянный кашель более 1 мес, затяжные, рецидивирующие вирусные, бактериальные, паразитарные болезни, сепсис, увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 мес, подострый энцефалит, слабоумие у ранее здоровых людей и другие, в том числе СПИД-индикаторные болезни.

      При обследовании на ВИЧ необходимо учитывать эпиданамнез. Антитела к ВИЧ появляются у 90-95% инфицированных в течение 3 мес после заражения, у 5-9% - через 6 мес и у 0,5-1% - в более поздние сроки. В стадии СПИДа содержание антител в крови может существенно снижаться.

      Забор крови производят из локтевой вены в чистую сухую пробирку в количестве 3-5 мл. Материал не следует длительно хранить, так как наступивший гемолиз повлияет на результаты анализа. Поэтому после взятия крови желательно отделить сыворотку, которая может храниться в холодильнике до 7 дней.

      Метод ИФА является скрининговым. В случае положительного результата анализ в лаборатории проводится дважды (с той же сывороткой) и при получении хотя бы еще одного положительного результата сыворотка направляется для постановки подтверждающего теста.

      Для подтверждения специфичности результата, полученного в ИФА, используется иммуноблот, принцип которого заключается в выявлении антител к целому ряду белков вируса.

      До получения положительного результата в иммуноблоте и при отрицательном результате человек считается здоровым, противоэпидемические мероприятия не проводят.

      Варианты тестирования на ВИЧ:

      а) анонимное (имя пациента неизвестно),

      б) номинальное (на образце указано имя больного),

      в) не номинальное (образцы закодированы, но врач знает имя пациента). О положительных результатах сообщают местным органам здравоохранения.

      Для определения прогноза и тяжести ВИЧ-инфекции большое значение имеет определение «вирусной нагрузки» - количества копий РНК ВИЧ в плазме методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

      Рекомендации по определению вирусной нагрузки (Viral Load):

1. Без лечения - каждые 6-12 мес.
2. На фоне лечения - каждые 3-6 мес.
3. После перенесенной инфекции или вакцинации.
4. Для создания возможности определить подтипы вируса в популяции.
5. При изменении характера терапии.
6. В целях сопоставления с клиническим течением болезни и уровнем СD4-лимфоцитов.

      Используют и другие маркеры инфекции (белок р24 и др.).

      Помимо специфических методов диагностики применяют иммунологические методы, позволяющие определить стадию инфекции. Прежде всего, это определение общего количества лимфоцитов, Т-хелперов (CD4), цитотоксических лимфоцитов (CD8) и соотношения CD4:CD8. Снижение коэффициента СD4:СD8 до 0,6 и ниже отмечается в стадию СПИДа. Уменьшение количества CD4 до 500 клеток в 1 мм3 свидетельствует о развивающейся иммуносупрессии.

      Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливают на основании эпидемиологических, клинических, лабораторных данных, с указанием стадии, расшифровывая подробно вторичные заболевания.

      Лечение. В настоящее время медицина не располагает средствами, которые бы позволили полностью вылечить пациента. Однако уже разработаны схемы лечения, которые могут существенно замедлить развитие заболевания, а так как инфекция протекает в большинстве случаев длительно, то можно надеяться на создание за это время эффективных лечебных средств.

Основные принципы терапии следующие:

• создание охранительного психологического режима;
• своевременное начало противовирусной терапии;
• ранняя диагностика вторичных заболеваний, их лечение, первичная и вторичная профилактика.

При этом под первичной профилактикой понимают предупреждение оппортунистических болезней (пневмоцистная пневмония и др.), которые могут возникнуть при снижении уровня СD4-клеток ниже критического - 200/мм3.

Под вторичной профилактикой подразумевают назначение химиопрепаратов для профилактики рецидивов.

      Противовирусная терапия включает группу препаратов, которые способны блокировать прикрепление ВИЧ к гликопротеидам CD4 Т-лимфоцитов. В настоящее время получен растворимый белок CD4, который способен фиксировать антиген др120 ВИЧ. В экспериментах показано, что применение растворимого белка CD4 уменьшает способность ВИЧ присоединяться к Т-лимфоцитам. Разрабатываются блокаторы хемокиновых рецепторов (антифузины), препятствующие проникновению (фузии) ВИЧ через клеточные мембраны.

      Большие перспективы открывает разработка и получение лечебных вакцин, эффективно стимулирующих продукцию специфических антител.

      Предполагается также, что новые перспективы в терапии ВИЧ-инфекции могут открыть иммуномодуляторы.

      Однако наиболее реальными в настоящее время являются препараты, ингибирующие два ключевых фермента ВИЧ - обратную транскриптазу и протеазы. Перспективным является разработка ингибиторов третьего фермента ВИЧ - интегразы, обеспечивающего интеграцию ДНК ВИЧ в геном СD4-лимфоцитов.

      Антиретровирусная терапия является неотъемлемой и важнейшей частью комплексной терапии ВИЧ-инфекции, которая также включает лечение и профилактику оппортунистических инфекций, патогенетическую, иммунокорригирующую, симптоматическую, общеукрепляющую терапию и психосоциальную помощь. В основе назначения противовирусных средств лежит воздействие на механизмы репликации ВИЧ, которые непосредственно связаны с периодами жизнедеятельности вируса.

      Антиретровирусные средства включают три основные группы препаратов:

1. нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ);
2. ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ);
3. ингибиторы протеазы (ИП).

В состав НИОТ в настоящее время входят: азидотимидин (3'-азидо,2'3'-дидезокситимидин, AZT, зидовудин, ретровир, отечественный препарат - тимазид), назначаемый в дозе 600 мг/сут, отечественный препарат - фосфазид (5'-Н-фосфонат натриевая соль азидотимидина, никавир) по 800 мг/сут, диданозин (2'3'-дидеок-сиинозин, ddl, видекс) по 250-400 мг/сут, зальцитабин (2'3'-дидеоксицитидин, ddC, хивид) по 0,75 мг 3 раза в сутки, ставудин (2'3'-дидегидро-2'3'-дидеокситимидин, d4T, зерит) по 60-80 мг/сут, ла-мивудин (2'3'-дидеокси-3'-тиацитидин, ЗТС, эпивир) по 300 мг/сут, комбивир (1 таблетка содержит по 150 мг азидотимидина и ламивудина) назначается по 1 таблетке 2 раза в сутки, абакавир (зиаген, аналог гуанозина) по 600 мг/сут, адефовир по 1,2 г/сут, тризивид (сочетание азидотимидина, ламивудина и абакавира) по 1 таблетке 2 раза в день.

      ННИОТ включают: делавирдин (рестриктор), назначаемый по 1,2 г/сут, невирапин (вирамун) по 200 мг/сут первые 14 дней, затем по 400 мг/сут, эфавиренц (стакрин) по 600 мг/сут, ловирид, эмитрицитабин.

      ИП являются: саквинавир (инвираза) по 600-1200 мг 3 раза в день, в комбинации с другими препаратами может использоваться 1 раз в день в дозе 1600 мг, нельфинавир (вирасепт) по 750 мг 3 раза в день, ритонавир (норвир) по 600 мг 2 раза в день, индинавир (криксиван) по 800 мг 3 раза в день, ампренавир по 1200 мг 2 раза в сутки. Среди новых препаратов этой группы: типранавир и лопинавир.

      Назначение антиретровирусной терапии осуществляется с учетом стадии заболевания и данными лабораторных исследований. Она показана больным:

      - с уровнем ВИЧ РНК выше 30 тыс. копий/мл;

      - уровнем СD4-лимфоцитов 350 х 10 9 /л или 350/mL;

      - с ВИЧ РНК 5-30 тыс. копий/мл и уровнем СD4-лимфоцитов между 350 и 500 х 10 9 /л;

      - с ВИЧ РНК 5-30 тыс. копий/мл и уровнем СD4-лимфоцитов выше 500х10 9 /л при быстром прогрессировании заболевания.

      Начальная терапия предполагает назначение двух НИОТ и одного ИП (например: азидотимидин, ламивудин и криксиван) и имеет целью снизить величину вирусной нагрузки до неопределяемой. Для достижения этой цели («отбрасывание вируса» и восстановление функций иммунной системы) могут быть использованы 4-6 анти-ретровирусных препаратов. В дальнейшем проводится поддерживающая терапия не менее, чем двумя препаратами. В связи с высокой стоимостью подобного рода лечения согласно рекомендациям МЗ РФ, разработанным Российским научнометодическим центром профилактики и борьбы со СПИД (1999 г.), в лечении начальных стадий ВИЧ-инфекции при уровне СD4-лимфоцитов ниже 500/mL и/или вирусной нагрузке 20-100 тыс. копий/мл РНК ВИЧ используется монотерапия тим азидом по 200 мг 3 раза или фосфазидом 400 мг 3 раза в день. Битерапия с применением ингибиторов обратной транскриптазы показана при наличии клинических проявлений и неэффективности монотерапии.

      Для профилактики оппортунистических инфекций рекомендуется диспансеризация ВИЧ-инфицированных пациентов, их наблюдение и обследование. В нашей стране диспансеризация ВИЧ-инфицированных осуществляется с момента их выявления и регистрации.

      При обследовании больного, как первичном, так и последующем, производится клинический анализ крови, определяются основные биохимические показатели (билирубин, АлАТ, щелочная фосфатаза, глюкоза), общий анализ мочи, туберкулиновая проба (с 5 ТЕ), исследование крови на маркеры вирусных гепатитов В, С, D, сифилиса, обследование крови на токсоплазмоз, герпесвирусы, включая цито-мегаловирус, исследование кала на яйца глистов и простейшие, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭКГи осмотр специалистов (дерматолог, невропатолог, стоматолог и другие). Обязательным является определение количества CD4- и СD8-лимфоцитов и, при возможности, других иммунологических показателей. Необходимо стремиться к регулярном у определению вирусной нагрузки (РНК ВИЧ в плазме крови) - 1 раз в 6м ее. Все эти исследования проводят в плановом порядке, а при наличии клинических признаков прогрессирования заболевания, т. е. по клиническим показаниям, в любое время. При выявлении вторичного заболевания проводится его лечение.

      Для профилактики пневмоцистной пневмонии (при CD4 ниже 200 в 1 мкл) и ее лечения используются ко-тримоксазол (бисептол, септрин), дапсон.

      При грибковых поражениях используют флюконазол, интраконазол.

      Герпесвирусные инфекции являются показанием для назначения лечебных и профилактических курсов ацикловира, ганцикловира, фоскарнета. Лицам с положительной реакцией Манту проводится химиопрофилактика туберкулеза изониазидом. На развернутых стадиях туберкулеза используют сочетания стрептомицина, рифампицина, изониазида, этамбутола. При CD4 менее 100 в 1 мкл, когда повышается вероятность развития атипичного мико-бактериоза, назначают рифабутин или кларитромицин, азитромицин.

      Бактериальные инфекции требуют комплексной антибиотикотерапии, рассчитанной на широкий круг условно-патогенных, патогенных микробов, в том числе анаэробов.

      При саркоме Капоши проводится противоопухолевая терапия.

      Необходимо помнить, что раннее выявление, лечение и профилактика вторичных болезней существенно увеличивают продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных пациентов.

      Профилактика В связи с отсутствием средств для специфической профилактики ВИЧ-инфекции основное значение в ограничении распространения болезни имеет максимально раннее выявление инфицированных лиц, строгий контроль за донорской кровью и ее препаратами, контроль трансплантатов, санитарно-просветительная деятельность.

      Решающее значение приобретает правильное сексуальное и нравственное воспитание населения. Эффективным средством предупреждения ВИЧ-инфекции являются мембранные контрацептивы, особенно в сочетании со сперм ицидами; парентеральная передача ВИЧ может быть сведена до минимального уровня при использовании инструментов одноразового применения или тщательной дезинфекции приборов многоразового применения; при использовании медицинским персоналом, контактирующим с кровью и другими биосубстратами от больных, защитных перчаток.

      Несоблюдение правил предупреждения распространения ВИЧ инфицированными пациентами влечет за собой уголовную ответственность.

      Для снижения перинатальной трансмиссии возбудителя беременным с ВИЧ-инфекцией с 14-34 нед беременности до родов назначается пероральный прием азидотимидинавдозе 100мг 5 раз в день. В период родов АЗТ вводится внутривенно в дозе 2 мг/кг массы тела в первый час и по 1 мг/кг/ч вплоть до рождения ребенка. Ребенок, начиная с 8-12 ч после рождения и на протяжении 6 нед жизни получает АЗТ в сиропе по 2 мг/кг (или по 1,5 мг/кг внутривенно) каждые 6 ч. Еще более эффективной профилактикой ВИЧ-трансмиссии является назначение с 14 нед беременности тритерапии: фортоваза (саквинавир), АЗТ и ламивудина, а у новорожденных - 6-недельная монотерапия АЗТ.

      При выявлении ВИЧ-инфекции у беременной незадолго до родов или во время родов для профилактики ВИЧ-трансмиссии ей назначается невирапин в однократной дозе 200 мг (во время родов), а новорожденному в однократной дозе 2 мг/кг в пределах 72 ч от рождения.

      Продолжаются интенсивные исследования по созданию вакцины на основе достижений молекулярной биологии и генной инженерии.