Вирусный гепатит Е

      


Этиология. Вирус гепатита Е (ВГЕ) принадлежит к неклассифицированным вирусам (в прошлом его относили к калицивирусам). ВГЕ напоминает калицивирусы своим «голым» (из-за отсутствия наружной оболочки) икосаэдральным капсидом и рядом физико-химических и биологических свойств, которых, однако, недостаточно для включения его в это семейство. Вирусным геном ом служит одноцепочечная РНК. Размеры вируса составляют 27-34 нм.

      Эпидемиология. Источником инфекции являются больные острой формой ГЕ. Механизм передачи - фекально-оральный. Из путей передачи ведущее место принадлежит водному, когда фактором передачи становится питьевая вода, чаще из открытых водоисточников, контаминированная ВГЕ. Не исключаются пищевой и контактно-бытовой пути передачи. ГЕ встречается чаще в виде эпидемий и вспышек, ноописанаи спорадическая заболеваемость. Наиболее часто инфекцию регистрируют в азиатских странах (Туркмения, Афганистан, Индия), где существуютвысокоэндемичные районы, Африке, Южной Америке, значительно реже в Северной Америке и Европе. Восприимчивость к ВГЕ всеобщая, однако заболевание регистрируется чаще всего в возрастной группе 15-29 лет.

      Патогенез изучен недостаточно. Большинство исследователей полагают, что центральным звеном патогенеза является цитопатическое действие вируса. Не исключается и участие иммунных механизмов в некробиотических изменениях печеночной ткани.

      Клиника. Инкубационный период составляет 15-40 дней. Заболевание может протекать как в манифестной (желтушной и безжелтушной), так и бессимптомной формах. Продолжительность преджелтушного (продромального) периода при манифестом течении ГЕ составляет 1-10 дней. Он характеризуется постепенным развитием астеновегетативных и диспепсических симптомов, ноющих болей в правом подреберье и эпигастрии, реже - непродолжительной лихорадки. Желтушный период, в сравнении с гепатитами другой этиологии, достаточно короткий - до 15 дней и нередко характеризуется сохранением в течение первой недели желтухи, ноющих болей в правом подреберье и признаками холестаза. Изменения биохимических показателей в этот период каких-либо отличий от ГА не имеют. Спустя 2-4 нед наблюдается обратное развитие симптомов и выздоровление. Хроническое течение для ГЕ не характерно. Летальность от ГЕ в целом не превышает 0,4%.

      Особое внимание врачи должны уделять беременным с вирусным гепатитом Е, так как у последних болезнь может протекать в тяжелой и даже фульминантной форме с развитием грозных осложнений - острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ), геморрагического синдрома, гемоглобинурии с последующей почечной недостаточностью, печеночно-почечной недостаточности и др. Выкидыши и роды у больных ГЕ сопровождаются большой кровопотерей и высокой частотой гибели новорожденных. Особенно высокая летальность (20-0%) наблюдается в III триместре беременности. Неблагоприятное течение ГЕ отмечается также у больных хроническими гепатитами В и С.

      Диагностика. Верификация диагноза основывается на определении в сыворотке крови больных IgM анти-HEV методом ИФА или HEV-RNA методом ПЦР.

      Лечение соответствует терапии ГА (табл.1). Важная роль в исходе ГЕ у беременных принадлежит акушерской тактике, направленной на предупреждение выкидышей, преждевременных родов и оптимальное ведение родов.

      Профилактика. Противоэпидемические и санитарно-гигиенические мероприятия аналогичны проводимым при ГА.

Таблица 1

Стратегия и тактика лечения больных ОВГ

 

Стратегия

Тактика

1. Базисная терапия
 

1. Охранительный режим.

2. Лечебное питание (диета № 5 или № 5а - в острую фазу при среднетяжелом и тяжелом течении болезни)

2. Дезинтоксикационная терапия

2.1. Выведение токсических веществ из кишечника

Энтеросорбция:

а) препараты целлюлозы: микроцеллюлоза (МКЦ) 3-4 таблетки 3 раза в день, полифепан, лигносорб, ваулен и др. по 15-20 г 3 раза в день

б) препараты, производные ПВП: энтеродез (или энтеросорб)

5 г в 100 мл воды 3 раза в день

2.2. Выведение токсических веществ из крови через почки

1. Пероральное введение дополнительного (к рациону) объема жидкости (в виде фруктовых и овощных соков, минеральной воды) в количестве 2-3 л в сутки.

2. Гемодилюция: кристаллоиды 3 части, коллоиды 1 часть (возможно назначение диуретиков и гормонов)

2.3.Выведение токсических веществ через кожу

Уход за кожей и тепловой комфорт (улучшение микроциркуляции, пото- и салоотделения).

2.4.Купирование перекисного окисления липидов и тканевой гипоксии

1. Антиоксиданты (эссенциале, витамин Е, витамин С, рутин).

2. Антигипоксанты и предшественники макроэргов (цитохром С, цитомак, рибоксин и др.)

2.5. Экстракорпоральные методы детоксикации

Плазмообмен, плазмаферез в сочетании с плазмосорбцией и гемоксигенацией, плазмаферез в сочетании с плазмосорбцией, гемосорбция и др.

3. Терапия, корригирующая белоксинтезирующую функцию печени и процессы ее регенерации

1. Белковые пищевые добавки (энпиты, изолированные белки “СУПРО”, “ПРОТЕИН” и др.).

2. Растворы синтетических аминокислот (полиамин, альвезин, мориамин, аминофузин и др.) внутривенно.

3. Белковые препараты (внутривенно): альбумин, протеин, плазма.

4. Поливитамины и микроэлементы

5. Препараты калия.

6. Анаболики (нестероидные и стероидные)

4. Подавление некротизации и фиброзирования

1. Ингибиторы протеиназ (контрикал, гордокс и др.)

2. Препараты калия.

3. ГБО.

4. Гормоны

5. Купирование симптомов холестаза

1. Препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк) в дозе 10 мг/кг/сут или хено- и тауродезоксихолевых кислот (хенофальк, таурофальк).

2. Адсорбенты желчных кислот (холестирамин, билигнин) или энтеросорбенты (полифепан и др.)

3. После развития желчного криза - гидрохолеретики и другие желчегонные, тюбажи

6. Коррекция

гемостаза

В соответствии с показателями коагулограммы

7. Антивирусная терапия

7.1. Противовирусные средства

1. Рибавирин (в сочетании с интерфероном* или индукторами интерферона) - при гепатитах, вызванных РНК-содержащими вирусами в дозе 0,2 г до 3-4 раз в сутки (10 мг/кг/сут). При вирусном гепатите С препараты назначаются с первых дней заболевания курсом не менее 3 мес.

2. Азидотимидин (в сочетании с интерфероном или индукторами интерферона) по 0,4-0,8 г/сут - при прогредиентном течении вирусного гепатита В (без выраженного холестаза).

3. Ламивудин (в сочетании с интерфероном или индукторами интерферона) по 0,1-0,3 г/сут - при прогредиентном течении вирусного гепатита В (без выраженного холестаза)