Простой герпес:этиология, эпидемиология, патогенез |
Этиология. Возбудители простого герпеса - ВПГ-1 и ВПГ-2 - имеют икосаэдральный нуклеокапсид, содержащий двухнитевую молекулу ДНК, белковую волокнистую оболочку (тегумент) и наружную гликопротеиновую оболочку. Типоспецифические гликопротеины внешней оболочки ответственны за прикрепление и внутриклеточное проникновение вирусов. Они же индуцируют выработку вируснейтрализующих антител. ВПГ-1 и ВПГ-2 различаются между собой по структуре антигенов и ДНК.
Вирусы простого герпеса термолабильны, инактивируются при температуре 50-52 "С через 30 мин, сравнительно легко разрушаются под воздействием ультрафиолетовых и рентгеновских лучей. Этиловый спирт, протеолитические ферменты, желчь, эфир и другие органические растворители быстро инактивируют ВПГ.
Как и другие вирусы или бактерии, ВПГ устойчив к воздействию низких температур.
Эпидемиология. Источником заражения являются люди, инфицированные вирусом, независимо оттого, протекает у них инфекция бессимптомно или манифестно.
У инфицированного человека вирус обнаруживают в различных секретах, в зависимости отлокализации поражения: носоглоточной слизи, слезной жидкости, содержимом везикул, эрозий, язв, менструальной крови, вагинальном, цервикальном секретах, околоплодных водах, сперме. В период вирусемии ВПГ циркулирует в крови и выделяется с мочой. Наибольшая концентрация вируса отмечается при манифестныхформахПГ, при бессимптомном течении возбудитель может присутствовать в биологическом материале, но в меньших концентрациях. Так, например, у 5% взрослых людей, не имеющих клинической симптоматики, ВПГ можно обнаружить в носоглотке.
Основными механизмами заражения ПГ являются перкутанный и аспирационный (аэровенный). Внедрение возбудителя осуществляется через слизистые оболочки или поврежденную патологическим процессом (нейродермит, экзема, мацерация и др.) кожу.
Перкутанный механизм реализуется естественными и искусственными путями. Естественные пути передачи возбудителя при ПГ являются доминирующими. Заражение восприимчивого человека происходит при непосредственном контакте с источником инфекции (орально-оральный, сексуально-трансмиссионный пути) или опосредованно через контаминированную вирусом посуду, полотенца, зубные щетки, игрушки. Кроме того, инфекция может передаваться вертикально - от матери к плоду. Простой герпес является одной из наиболее распространенных инфекций, передающихся половым путем. В прошлом этиологическая роль при генитальном герпесе отводилась лишь ВПГ-2, однако в настоящее время известно, что ВПГ-1 вызывает такую же локализацию поражений.
Большинство людей инфицируются генитальным герпесом с началом половой жизни. Группы риска такие же, как при вирусном гепатите В и ВИЧ-инфекции: проститутки, гомосексуалисты, а также лица, имеющие множество случайных сексуальных партнеров. Распространению инфекции способствуют алкоголизм и наркомания, которые ведут к беспорядочной половой жизни и внебрачным связям.
Передача ПГ от матери к плоду происходит различными путями. Чаще плод инфицируется интранатально во время прохождения по родовым путям, если женщина страдает генитальным герпесом и, особенно, если к моменту родов имеются клинические проявления. При этом входными воротами для вируса являются носоглотка, кожа, конъюнктивы плода. Риск заражения плода при наличии генитальногогерпеса во время родов составляет около 40%.
Следует отметить, что лишь у 1/4 женщин, страдающих генитальным герпесом, он сопровождается везикулезными высыпаниями. У остальных имеет место латентная или малосимптомная инфекция, которая также может быть серьезной угрозой для плода и новорожденного.
При генитальном герпесе у женщин вирус может проникать в полость матки восходящим путем через цервикальный канал с последующим инфицированием последа и плода.
Наконец, вирус проникает и трансплацентарно в период вирусемии у беременной женщины, страдающей любой формой ПГ, в том числе и лабиальным герпесом, при условии, что инфекция вызвана таким сероваром (или штаммом) ВПГ, к которому в организме беременной отсутствуют протективные антитела (т. е. имеет место первичная инфекция). При любом варианте инфицирования возникают разные виды патологии плода и беременности. Так, до инфицирования плода нередко поражаются плодные оболочки, что приводит к преждевременному прерыванию беременности.
Привычное невынашивание беременности может быть связано с генитальным герпесом.
Инфицирование на ранних сроках беременности опасно в связи с возможными антенатальной гибелью плода и формированием пороков развития. При заражении плода в поздние сроки беременности возможны различные варианты ПГ - от рождения ребенка с бессимптомной инфекцией до тяжелого ее течения с летальным исходом.
Необходимо помнить о том, что возможно постнатальное инфицирование детей при наличии ПГ не только у матери, но и у медицинского персонала.
Аспирационный (аэрогенный) механизм заражения реализуется воздушно-капельным путем.
Таким образом, при естественных путях передачи вирус сохраняет себя в природе как вид. Но также, как при гепатитах В, С, D, ВИЧ-инфекции, при ПГ существуют и искусственные пути передачи вируса. Поскольку и при первичной инфекции, и при рецидивах П Г имеет место вирусом ия, возможен парентеральный путь заражения, что встречается, например, у наркоманов. Фактором передачи инфекции может быть также консервированная кровь, трансплантаты органов, тканей, сперма (при искусственном оплодотворении).
В отличие от вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции, вирусемия при ПГ обычно кратковременная, поэтому парентеральный путь заражения встречается нечасто.
В медицинских учреждениях возможно заражение при использовании контаминированного вирусами инструментария, применяющегося в гинекологической, стоматологической, отоларингологической, офтальмологической, дерматологической практике.
Заражение ВПГ-1 происходит у большей части людей (почти у 80%) в возрасте до 6 лет. На пораженность как детей, так и взрослых ПГ влияют социально-экономические условия. Люди с высоким социально-экономическим уровнем жизни инфицируются в более поздний период жизни, а часть взрослых остается неинфицированной.
Пораженностъ населения ВПГ-2 составляет в разных регионах от 2 до 30%.
Патогенез. Входными воротами для ВПГ служат кожные покровы и слизистые оболочки. Активная репликация вируса в эпителиальных клетках характеризуется развитием очаговой баллонирующей дегенерации эпителия и возникновением очагов некроза. В окружающей их зоне возникает воспаление, сопровождающееся миграцией лимфоидных элементов, макрофагов, выбросом биологически активных веществ, реакцией сосудов. Клинически это проявляется хорошо известными симптомами: чувство жжения, гиперемия, папула, везикула. Однако инфекционный процесс на этом не ограничивается. Новые вирионы попадают в лимфатические сосуды, затем в кровь. Вирусемия является важным звеном патогенеза ПГ. Вирус циркулирует в крови, преимущественно в составе ее форменных элементов. По-видимому, вирус не только механически перемещается с клетками крови, но и изменяет их. Так, обнаружены изменения хромосомного аппарата лимфоцитов и их функциональной активности, что может вызвать иммуносупрессию. В результате вирусемии ВПГ попадает в различные органы и ткани, но особый тропизм он имеет к клеткам нервных ганглиев. Не исключается и проникновение вируса в нервные ганглии из места внедрения через нервные окончания и аксоны.
При нормальном иммунном ответе вирус элиминируется из органов и тканей, за исключением паравертебральных сенсорных ганглиев, где он сохраняется в латентном состоянии на протяжении всей жизни хозяина.
Существуют две гипотезы, объясняющие механизмы латенции ВПГ. Согласно первой из них («статической» гипотезе) вирусы в межрецидивный период находятся лишь в клетках нервных ганглиев, возможно, в интегративном состоянии. Вторая («динамическая») гипотеза предполагает существование в ганглиях низкорепликативной инфекции с постоянной циркуляцией вирусов вдоль аксонов и проникновением небольшого их числа в эпителиальные клетки кожи и слизистых оболочек. Этот процесс не сопровождается заметными поражениями, так как находится под контролем клеточных и гуморальных факторов иммунитета.
Поверхностные гликопротеиды ВПГ индуцируют образование антител: при первичной инфекции и рецидиве - класса IgM, а через 1-3 нед их сменяют антитела класса IgG. Антитела к ВПГ не защищают от повторного инфицирования и рецидивов, но в значительной мере предупреждают трансплацентарную передачу возбудителя от матери плоду.
Пусковыми механизмами рецидивов ПГ, усиливающими существующие у пациентов иммунодефицитные состояния, являются переохлаждения, острые и обострения хронической инфекции, стрессы, операции, избыточная инсоляция, нарушения питания, менструации. При дефектах иммунной системы, особенно Т-клеточного звена, макрофагов, продукции интерферона, начинается активная репликация вируса. Вирусы по аксонам выходят из нервных ганглиев, поражая участки кожи и слизистых оболочек, иннервируемых соответствующим нейроном. Вновь происходит поражение клеток, репродукция вируса, вирусемия и локализация его в тех же нервных ганглиях с переходом в неактивное (низкорепликативное) состояние. По мере прогрессирования иммуносупрессии активация вируса становится более частой, в процесс вовлекаются новые ганглии, меняется локализация и увеличивается распространенность очагов поражения кожи и слизистых оболочек. При тяжелом иммунодефиците поражаются различные органы - головной мозг, легкие, печень, процесс принимает генерал изованный характер, что наблюдается при ВИЧ-инфекции, терапии иммунодепрессантами, лучевой терапии.
Следует отметить, что при проникновении вируса в кожу и слизистые оболочки (первичное или при рецидиве) не всегда возникают характерные везикулезные высыпания, местные изменения могут отсутствовать. Однако ВПГ обнаруживается в тканях, попадает в кровь и выделяется во внешнюю среду со слюной, слезной жидкостью, влагалищным секретом или спермой.
Таким образом, инфекция протекает с периодами рецидивов и ремиссий, продолжительность которых зависит от состояния иммунной системы человека, штамма вируса и его взаимодействия с другими вирусами, прежде всего семейства герпесвирусов. Особое значение приобретает ПГ у лиц, инфицированных ВИЧ. Установлено, что герпесвирусы, попадая в геном клетки, пораженной ВИЧ, активируют его, способствуя репликации. Это позволяет считать герпесвирусы кофакторами прогрессирования ВИЧ-инфекции.
