Артериальная гипертензия |
Определение
Артериальная гипертензия (АГ) — длительное повышение артериального давления (АД) >140/90 мм рт. ст.; этиология неизвестна у 90-95 % больных («эссенциальная гипертензия»). Всегда следует думать о возможности симптоматической формы АГ (САГ), особенно у больных моложе 30 лет, или при возникновении АГ после 55 лет.
Изолированная систолическая АГ (систолическое АД> 160, диастолическое АД<90 мм рт.ст.) чаще встречается у пожилых и обусловлена снижением упругости сосудов.
Симптоматическая (вторичная) АГ
Стеноз почечной артерии
Обусловлен как атеросклерозом (мужчины старших возрастных групп), так и фибромышечной дисплазией (молодые женщины). Характерны: внезапное начало АГ, рефрактерность к обычной гипотензивной терапии. Часто выслушивается абдоминальный шум, возможна умеренная гипокалиемия, вызванная активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Поражение паренхимы почек
Повышение креатинина в сыворотке и (или) изменения в анализе мочи, включающие белок, эритроциты, лейкоциты и цилиндры.
Коарктация аорты
Встречается у детей и молодых взрослых, сужение, как правило, расположено у начала левой подключичной артерии. Обследование показывает ослабление пульса на бедренных артериях, поздний систолический шум, наиболее громкий над серединой спины. На рентгенограмме грудной клетки видны выемка на уровне коарктации аорты и узуры ребер (обусловленные сдавлением коллатералей).
Феохромоцитома
Катехоламинсекретирующая опухоль, обычно расположенная в мозговом слое надпочечника, проявляется пароксизмальной или стабильной АГ у юных или среднего возраста больных. Часты внезапные эпизоды головной боли, сердцебиения, дрожания и профузного потоотделения. Возможно развитие истощения, ортостатической гипотензии и нарушения толерантности к глюкозе. Когда феохромоцитома расположена в стенке мочевого пузыря, упомянутые симптомы возникают при мочеиспускании. Диагноз устанавливают, учитывая суточную экскрецию метаболитов катехоламинов с мочой (см. ниже), затем определяют локализацию опухоли с помощью сканирующей компьютерной томографии или ангиографии.
Гиперальдостеронизм
Вызван альдостеронсекретирующей аденомой или двусторонней гиперплазией надпочечников, его следует заподозрить у больного с АГ и гипокалиемией, не принимающего диуретики (см. гл. 149).
Другие причины
-
Применение пероральных контрацептивов,
-
Синдромы Кушинга и адреногенитальный (см. гл. 149),
-
Болезни щитовидной железы (см. гл. 148),
-
Гиперпаратиреоз (см. гл. 155),
-
Акромегалия (см. гл. 146).
Диагностический подход к больному
Анамнез
У большинства больных симптомы отсутствуют. Для тяжелой АГ характерны головная боль, носовые кровотечения или затуманенность зрения.
Ключи к специфическим формам симптоматической АГ. Прием оральных контрацептивов или глюкокортикоидов; пароксизмы головной боли, потливость или тахикардия (феохромоцитома); заболевание почек или травма живота в анамнезе (ренальная гипертензия).
Физикальное обследование
Измерение АД с манжетой соответствующего размера (большая манжета для большой руки). Измерение АД на обеих руках и на ногах (для оценки коарктации). Признаки АГ включают изменения артерий сетчатки (сужение, извилистость); приподнимающий верхушечный толчок, громкие Па и IV тоны сердца. Ключи к симптоматической АГ: кушингоидная внешность, увеличение щитовидной железы, абдоминальный шум (стеноз почечной артерии), малый пульс на бедренных артериях (коарктация аорты).
Скрининговые тесты для выявления симптоматической АГ
У всех больных с АГ необходимо провести следующие исследования:
1) креатинин сыворотки, азот мочевины в крови и анализ мочи (поражение паренхимы почки);
2 ) калий сыворотки определяют вне приема диуретиков (гипокалиемия подозрительна на гиперальдостеронизм или стеноз почечной артерии);
3) рентгенограмма грудной клетки (узуры ребер и на дистальной части дуги аорты указывают на коарктацию аорты);
4) ЭКГ (гипертрофия левого желудочка — свидетельство длительного течения АГ);
5) необходимы также: клинический анализ крови, определение концентрации глюкозы, холестерина, триглицеридов, кальция, мочевой кислоты.
Дальнейшие действия
Для установления специфических диагнозов, если скрининг выявил отклонения или АД рефрактерно к гипотензивной терапии:
1) стеноз почечной артерии (цифровая вычислительная ангиография, внутривенная пиелография, почечная артериография, определение активности ренина в плазме крови, взятой из почечной вены);
2) синдром Кушинга (тест с дексаметазоном — см. гл. 149);
3) феохромоцитома (сбор суточной мочи для определения концентрации катехоламинов, метанефринов и ванилилминдальной кислоты);
4) первичный гиперальдостеронизм (снижение активности ренина плазмы и гиперсекреция альдостерона); 5) поражение паренхимы почки (см. гл. 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108).
Медикаментозное лечение гипертонической болезни
Цель врача — контролировать АГ, используя, по возможности, монотерапию с минимальными побочными эффектами (рис. 76-1). Препараты первого ряда включают ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, р-блокаторы или диуретики.
Бета-блокаторы (табл. 76-1): особенно эффективны у молодых больных с гиперкинетическим типом кровообращения. Начинать с низкой дозы (например, атенолол 25 мг через день). Относительные противопоказания: бронхоспазм, ЗСН, AV-бло-када, брадикардия и «хрупкий» инсулинзависимый диабет.
Ингибиторы АПФ (табл.76-2): хорошо переносятся с низкой частотой побочных эффектов. Дозировка ингибиторов АПФ (кроме фозиноприла) должна быть снижена у больных с почечной недостаточностью.
Ингибиторы АПФ применяют для монотерапии или в сочетании с бета-блокаторами, антагонистами кальция или диуретиками. Побочное действие нехарактерно, оно включает: сыпь, ангионевротический отек, протеинурию или лейкопению, особенно при повышении креатининемии. В процессе лечения может развиться непродуктивный кашель, требующий изменения лечения. У больных с двусторонним стенозом почечных артерий при лечении ингибиторами АПФ функция почек может ухудшиться.
Калий и калийсберегающие диуретики не сочетаются с ингибиторами АПФ, если нет гипокалиемии. Больным с истощением внутрисосудистого объема диуретики отменяют за 2-3 дня до начала приема ингибитора АПФ, который назначают в очень низкой дозе (например, каптоприл 6,25 мг 2 раза в день).
Антагонисты кальция (табл. 76-3) являются, в основном, артериальными вазо-дилататорами, все обладают отрицательным инотропным эффектом (особенно верапамил), при дисфункции левого желудочка их назначают с осторожностью. Верапамил и, в меньшей степени, дилтиазем могут вызывать брадикардию и AV-блокаду, поэтому необходимо избегать их комбинации с бета-блокаторами.
Рис. 76-1. Схема лечения больного AT, когда специфическая терапия недоступна или невозможна.
Таблица 76-1. Бета-блокаторы.
Бета-блокаторы
|
Обычная доза
|
НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ |
|
|
2,5-10 мг ежедневно 100-600 мг 2 раза в день 20-120 мг ежедневно 20 мг ежедневно 50-30 мг 2 раза в день 20-60 мг 4 раза в день 80-160 мг ежедневно 5-15 мг 2 раза в день |
БЕТА-1- СЕЛЕКТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ |
|
|
200-600 мг 2 раза в день 25-100 мг ежедневно 10-20 мг ежедневно 25-100 мг 2 раза в день 50- 1 00 мг ежедневно |
* Имеют также бета-агонистическую активность.
** Имеют также а-блокирующие свойства. Побочное действие: брадикардия (реже у препаратов с р-агонистической активностью), желудочно-кишечный дискомфорт, ЗСН, бронхоспазм (менее выражен у р,-селективных средств), обострение диабета или нарушение толерантности к глюкозе, импотенция.
Таблица 76-2. Ингибиторы АПФ.
Препарат
|
Суточная доза (мг)
|
Каптоприл Эналаприл Беназаприл Хинаприл Лизиноприл Фозиноприл Рамиприл |
12,5-75 2 раза в день 2,5-40 10-40 10-80 5-40 10-40 2,5-20 |
Примечание:
Дозировка ингибиторов АПФ (кроме фозиноприла) должна быть снижена у больных с почечной недостаточностью.
Таблица 76-3. Антагонисты кальциевых каналов.
Препарат
|
Обычная доза (внутрь)
|
Побочное действие
|
|
|
Гипотензия, брадикардия, AV-блокада, сердечная недостаточность, запор, повышение уровня дигоксина |
|
|
Гипотензия, периферические отеки, брадикардия, AV-блокада, сердечная недостаточность |
Дигидропиридины
|
|
Тахикардия, гипотензия, периферические отеки, головная боль, приливы к голове |
* Препараты с наименее выраженным отрицательным инотропным эффектом.
Диуретики. Тиазидовым диуретинам отдается предпочтение по сравнению с петлевыми ввиду большей длительности действия, однако последние более эффективны при скорости гломерулярной фильтрации < 25 мл/мин. Побочное действие (гипокалиемия, гипергликемия и гиперурикемия) может быть сведено к минимуму применением низких доз (гидрохлоротиазид 12,5-50 мг ежедневно). Диуретики наиболее эффективны у больных негроидной расы и в старших возрастных группах. Особенно важно предотвращение гипокалиемии у больных, получающих гликозиды наперстянки.
Рефрактерность АД к медикаментозной терапии указывает на симптоматическую АГ, особенно на стеноз почечной артерии и феохромоцитому.
Особые обстоятельства
Беременность
Из гипотензивных препаратов наиболее безопасны для плода: метилдопа (250-1000 мг внутрь 2-3 раза в день), гидралазин (10-150 мг внутрь 2-3 раза в день) и бета-блокаторы.
Таблица 76-4. Лечение злокачественной артериальной гипертензии и гипертензивных кризов.
Препарат
|
Дозировка
|
Неблагоприятные эффекты
|
Нитропруссид* |
0,5-8,0 мкг/кг/мин внутривенно |
Артериальная гипотензия: 24 ч следует наблюдать за токсичностью тиоцианатов (шум в ушах, затуманенное зрение, нарушения психического статуса) |
Нитроглицерин* |
5-200 мкг/кг/мин внутривенно |
Гипотензия, головная боль |
Лабетолол |
20-80 мг внутривенно каждые 10 мин (максимум 300 мг) или 20 мг внутривенно болюс, затем 1-2 мг/мин внутривенно |
Гипотензия, брадикардия, AV-блокады, бронхоспазм |
Эналаприл |
1,25 мг внутривенно каждые 6 ч |
Сосудистый отек, гиперкалиемия |
Нифедипин |
Сублингвально: 10-20 мг (раскусывая капсулу) |
Артериальная гипотензия, приливы к лицу, головная боль |
Диазоксид |
50 мг внутривенно каждые 5- 10 мин (максимум 600 мг) |
Задержка натрия**, гипергликемия |
Триметафан |
0,5-5 мг/кг/мин внутривенно |
Тахикардия, боль в брюшной полости, задержка мочеиспускания |
* Внутриартериальное мониторирование АД рекомендуется, чтобы избежать быстрых колебаний АД.
** Одновременное применение фуросемида 20-80 мг внутривенно препятствует задержке натрия.
Почечная недостаточность
Стандартные тиазидовые диуретики могут быть неэффективными. Рекомендуют метолазон, фуросемид или буметанид в виде монотерапии или в комбинации с другими препаратами.
Злокачественная АГ
Уровень диастолического АД выше 120 мм рт. ст. требует оказания срочной медицинской помощи. Ее проводят при следующих состояниях: сердечная декомпенсация (ЗСН, стенокардия), энцефалопатия (головная боль, судороги, расстройства зрения), ухудшение функции почек. Препараты, купирующие гипертензивный криз, представлены в табл. 76-4.
