Внутрибольничные инфекции

Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) инфекции — это инфекции, возникающие в период пребывания пациента в больнице.

Обычно проявления инфекции отмечаются через 48 ч после госпитализации.

Эпидемиология

Считается, что 3-5 % больных, экстренно поступающих в стационары в США, приобретают там новую инфекцию. За год регистрируется около 2 млн. случаев внутригоспитальной инфекции и это вызывает расходы в размере 2 млрд. долларов.

Среди госпитальных инфекций первое место занимает инфекция мочевых путей (40-45 %), затем идут раневые инфекции (25-30 %), пневмония (15-20 %) и бактериемия (5-7 %). Факторы риска инфицирования мочевых путей: женский пол, длительная катетеризация уретры, отсутствие антибактериального лечения, неправильное обращение с катетером.

Факторы риска развития хирургической раневой инфекции:

тип раны,
дренирование,
длительность предоперационного периода,
предоперационная подготовка операционного поля,
длительность операции,
наличие нелеченной трудно обнаруживаемой инфекции (синусит),
асептика хирурга.

Критерии, по которым оценивается риск развития раневой инфекции, включают:

операцию в брюшной полости,
длительность операции свыше 2 ч,
наличие зараженной или грязной раны, по классической классификации ран,
три заболевания и более у одного больного.

Факторы риска пневмонии:

пребывание в ПИТ,
интубация трахеи,
нарушение сознания (в особенности в сочетании с назогастральным зондом),
преклонный возраст,
хроническое заболевание легких,
послеоперационный период,
применение Н2-гистаминоблокаторов или антацидов.

Главный фактор риска первичной бактериемии — наличие постоянного внутрисосудистого катетера и ожирение. Учреждения или отделения больниц, изучающие инфекции, разрабатывают общие и специальные меры по контролю за ними.

Смешанная инфекция особо значима, наиболее действенный метод ее профилактики в стационаре — мытье рук.

Ранжированные по категориям меры включают: строгую изоляцию (ветряная оспа), пресечение контактов (стафилококковые раневые инфекции), прекращение воздушных потоков (при туберкулезе), профилактика кишечной (бактериальная диарея) и раневой (дренаж, секреция) передачи инфекции (при неяркой инфекции раны). Общие меры профилактики имеют большее значение, чем лишь профилактические меры, касающиеся крови и жидкостей организма.

Клинические проявления

Инфекция мочевых путей (ИМП). Лихорадка, дизурия, поллакиурия, лейкоцитоз, болезненность в боковых отделах живота или реберно-позвоночного угла — эти симптомы хорошо коррелируют с инфекцией мочевого пузыря или пиeлoнeфритом у больного, у которого ранее стоял мочевой катетер. У больных с лихорадкой наличие лейкоцитов без эпителиальных клеток в моче или повышение эстеразы лейкоцитов или наличие нитритов в анализе мочи — все это свидетельствует об ИМП. Выделение монокультуры в посеве мочи у стационарного больного без патологических симптомов недостоверно для диагностики ИМП.

Хирургическая раневая инфекция. О наличии раневой инфекции свидетельствуют: эритема вокруг краев раны более 2 см, боль при пальпации, индурация, флюктуация, отделение гнойного содержимого и прорезывание швов. При ране в области грудины лихорадка, нестабильность кости может быть показанием к ревизии раны.

Пневмония. У больных, не находящихся в ПИТ, следует заподозрить пневмонию при появлении кашля, лихорадки, лейкоцитоза, мокроты и свежей инфильтрации на рентгенограмме. У больного в ПИТ, особенно с интубированной трахеей, признаки могут быть менее яркими, но обычно появляется гнойная мокрота и заболевание обнаруживается при рентгенографии. Для диагноза существенно изменение количества или качества мокроты у интубированного больного на фоне лихорадки. В развитии госпитальной пневмонии обычно участвуют грамотрицательные аэробы, в частности: Ps. aeruginosa, Kl.pneumoniae, энтеробактерии, Staph. aureus. Также значимы вирусы, в особенности респираторные синцитиальные и аденовирусы. В зависимости от стационара, важным может быть высев метициллиноустойчивого Staph. aureus, Xanthomonas, Flavobacterium и даже Legionella.

Бактериемия. Лихорадка может быть единственным симптомом. Место размещения венозного катетера необходимо исследовать на наличие эритемы, индурации, болезненности и (или) выделений гноя. Особенно значимы коагулазоотрицательные стафилококки, Candida, Staph. aureus и энтерококки.

Дифференциальная диагностика лихорадки у больного в стационаре.

Важными источниками лихорадки служат связанная с антибиотиками диарея, вызванные Cl. difficile пролежни и синуситы. В качестве неинфекционных причин следует иметь в виду прием некоторых лекарств и флебит.

Диагностика

Обследование стационарного больного, у которого возникла лихорадка, включает тщательное изучение анамнеза, а также таких симптомов, как головная боль, кашель, диарея, боли в боковых отделах живота, дизурия, поллакиурия и боли в ногах. Также важны: внутривенные и мочевые катетеры, хирургические процедуры, применение новых лекарственных средств. Следует обратить особое внимание на состояние кожи, легких, живота (особенно правый верхний квадрант), реберно-позвоночного угла, хирургических ран, голеней.

В стационаре лабораторные исследования у всех лихорадящих больных должны включать полный клинический анализ крови, рентгенограмму грудной клетки, посевы крови и мочи.

Дополнительные исследования:

функциональные пробы печени,
исследования мокроты на аэробов,
исследование кала и биологических жидкостей, в частности, на токсин Cl. difficile при диарее,
посевы кала на микрофлору.

Лечение

Должно быть направлено на устранение наиболее вероятной причины инфекции.